急性心力衰竭中西医临床危重病学ppt课件.ppt

4、鉴别诊断 （1）支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，多有反复发作史，肺部可闻及典型的哮鸣音（主要为哮鸣音，干啰音，很少表现为湿罗音），咯出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。 （2）心包积液、缩窄性心包炎：虽然也可引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体循环瘀血症状体征，但既往无心脏病史，心尖搏动明显减弱，心音遥远，有奇脉。心电图提示低电压改变。超声心动图有助于鉴别诊断。 急性右心衰竭临床表现 （一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 （二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音。 （三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。 三、治疗 （一）西医治疗 1、一般处理 2、药物治疗 3、非药物治疗 （二）中医治疗 1、辨证论治 2、专方专药 3、常用中成药 4、针灸治疗法 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 ＞100 mm Hg 90～100 mm Hg ＜90 mm Hg 有 有 有 利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦） 此情况为心原性休克。 （1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗； （2）适当补充血容量； （3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素； （4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔 1、一般处理 半卧位或端坐位，双腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min）。 2、药物治疗（1） （1）镇静剂：吗啡2.5-5mg静脉缓慢注射，也可以皮下或肌肉注射。 （2）解痉平喘药物：氨茶碱0.125-0.25g以葡萄糖注射液稀释后静脉推注（10min）,4-6小时后可重复一次；或以0.25-0.5mg/（kg·h）静脉滴注。 2、药物治疗（2） （3）利尿剂呋塞米20-40mg静脉推注。 （4）血管扩张药物主要应用于心衰早期，血压正常而伴低灌注状态或有明显瘀血且尿量显著减少的患者应尽早应用。收缩压＞110mmHg的患者可安全使用；收缩压＜90的患者则禁忌使用。 　 硝酸酯类药物：硝酸甘油，硝酸异山梨酯。 　　硝普钠： 　　rhBNP:重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide,rhBNP) 　　乌拉地尔： 　　ACEI 2、药物治疗（3） （5）正性肌力药物 　　洋地黄类 　　多巴胺 　　多巴酚丁胺 　　磷酸二酯酶抑制剂 　　左西孟旦 西医：3、非药物治疗 （1）主动脉内气囊反搏术（IABP）：是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段。 （2）无创呼吸机辅助通气：通过气道正压通气可改善患者的通气状况，减轻肺水肿，纠正缺氧和CO2潴留，从而缓解呼吸衰竭。 （3）血液净化治疗：对急性心衰有益，但并非常规应用手段。 气囊反搏示意图 收缩期气囊收缩 舒张期气囊扩张 急性左心衰的治疗 治疗目标 1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2．缓解各种严重症状 3．稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mm Hg 4．纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5．保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。 6．降低死亡危险，改善近期和远期预后。 （二）中医病因病机 1、阳虚水泛 （1）若肾精亏虚，不能上滋心主，则致心之气血不足，发为心悸； （2）若肾阳亏虚，气化不行，水饮内停，肢肿尿少，水饮上凌于心肺，则咳喘不得卧。 2、气虚血瘀 （1）久病咳喘，痰饮肺胀，可致心气受损，气虚血瘀，心失所养，发为心衰； （2）或久居潮湿之地，风寒湿气内侵，留着不去，损伤脉络，则血瘀内阻，阻遏心阳，鼓动无力，心脉瘀阻而发病。 （3）心主血，肺主气，心为血脉之主，肺为百脉之会，心血不运，则肺失肃降，息贲咳喘；肺气壅塞，则心脉痹阻，心悸发绀；血瘀甚者，血滞于脉，瘀结于肝，则见胁痛积块，颈脉怒张。 3、痰饮阻肺 （1）心肺气虚，脾肾俱病，水湿不化，聚而成痰，痰阻于肺，肺失清肃，而致咳喘气急、张口抬肩、不能平卧、痰多；痰未化热，则痰色白、苔白厚腻；