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甲亢合并妊娠临床诊治 　　甲亢是临床常见的内分泌疾病，以育龄女性多见，因此甲亢合并妊娠是内分泌科经常面临的问题，甲亢合并妊娠的发病率为0.2%[1]，妊娠影响甲亢的病理生理过程，甲亢对妊娠又产生不良作用，妊娠甲亢对母体及胎儿均有明显影响，应加强治疗及管理。 　　 　　1 妊娠期甲亢的病因 　　 　　主要有Graves病（GD）、毒性结节性甲状腺肿、妊娠剧吐、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺癌、碘甲亢、医源性甲亢、卵巢畸胎瘤内含甲状腺成分。GD和毒性结节性甲状腺肿是甲状腺自身存在病变，分泌过多的甲状腺激素而产生甲亢。妊娠剧吐、葡萄胎和绒癌是存在异常的甲状腺兴奋物如人绒毛膜促性腺激素（HCG）等介导的甲亢。30%～50%的妊娠剧吐患者可于妊娠时期出现血清甲状腺素水平升高，这些患者常无甲状腺肿大，促甲状腺素（TSH）正常，TSH受体抗体（TRAb）阴性。 　　 　　2 妊娠对甲亢的影响 　　 　　妊娠时甲状腺除受下丘脑-垂体-甲状腺轴调节外，还受胎盘-甲状腺轴调控。妊娠通过以下方面影响甲状腺功能：（1）肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加。（2）胎儿需要的甲状腺激素与碘增加孕妇的代谢负担。（3）血清甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加，引起TT3、TT4水平升高。（4）高浓度的HCG具有刺激甲状腺活性，可引起甲亢。（5）甲状腺自身免疫功能稳定在产后失代偿而导致产后甲状腺炎[2]。 　　 　　3 甲亢对妊娠的影响 　　 　　轻症或经过治疗的甲亢对妊娠影响不大，甲亢重者易发生早产、死胎死产、畸形、甲状腺危象，有GD病史者因血中TRAb可以经胎盘进入胎儿，导致胎儿甲亢，其新生儿甲亢发生率为1%，严重甲亢患者可伴甲亢性心脏病，甚至发生急性肺水肿威胁母婴安全，且抗甲亢药物（ATD）剂量大小也影响胎儿甲状腺的发育与功能，剂量不足时，甲亢控制不好会产生前述种种问题，剂量过大会引起胎儿甲状腺肿大甚至甲减，导致分娩困难或脑神经发育障碍、缺陷。 　　 　　4 诊断 　　 　　根据患者主诉、症状、体征、实验室检查，一般诊断不难。多数甲亢合并妊娠的孕妇，孕前有甲亢病史，诊断已明确，但一些孕妇处在甲亢的早期，同时合并早期??娠，应首先区分是妊娠本身引起的代谢变化还是合并甲亢。通过检查FT3、FT4、TSH确诊，若FT3↑、FT4↑、TSH↓，诊断甲亢成立。由于妊娠血中甲状腺球蛋白增高，故TT3、TT4水平升高，因此TT3、TT4不用于妊娠甲亢的诊断。若TRAb或（和）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性，则提示患者为自身免疫性甲状腺疾病。妊娠期不宜做甲状腺131I检查，因胎儿在孕12周起有摄碘功能。 　　 　　5 治疗 　　 　　5.1 药物治疗：（1）妊娠期甲亢的治疗，原则上以抗甲状腺药物为主，应考虑胎盘通过率及可能的致畸作用，丙硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU）、甲巯咪唑（MMI）、卡比马唑等，它们均能通过胎盘，都可以影响胎儿，但PTU半衰期很短，1～2小时，服用数小时即可从尿中排泄完，体内不会出现蓄积过量而影响母婴健康，同时PTU胎盘通过率远低于他巴唑，故治疗妊娠期甲亢优先选择PTU。开始剂量PTU 50～100 mg Q8h，治疗初期2～4周检查甲状腺功能，以后延长至4～6周，剂量调到最低维持量，以控制母体血中甲状腺激素水平在正常上限或轻度甲亢水平为宜，不可将甲状腺激素水平降至正常水平以下，否则易影响胎儿的高级神经中枢的发育。妊娠中期可试停（抗甲状腺药物（ATD）数周，密切观察甲亢症状与激素水平变化，若病情处于缓解状态，可不必继续服药，直至分娩，若甲亢复发则从原剂量重新开始治疗。（2）甲亢合并妊娠时甲状腺激素的使用有争议，过去主张在妊娠晚期加用甲状腺片，以防止胎儿甲状腺肿大和胎儿甲减，但实际上T3、T4基本不通过胎盘，不能防止胎儿甲状腺肿大和胎儿甲减，相反还增加母亲的PTU剂量，目前不主张与甲状腺激素合用[3]。（3）β―肾上腺素阻滞剂，此药可通过胎盘、乳汁，长期服用可能造成胎儿生长受限（FGR）及心动过缓，增加子宫敏感性，降低血糖，致早产，因此避免使用，但甲亢危象或甲亢开始治疗阶段心率太快时短期应用。（4）孕妇服用含碘药物应引起重视，长期服用含碘药物，有可能致胎儿甲状腺肿大，气管阻塞、先天性甲减或胎死宫内，最常使用的含碘药物有：含碘的咳嗽药水、含碘的治疗支气管扩张药物，含碘的阴道坐药、lugol液，哺乳妇女及新生儿应避免与碘接触，故碘化物仅适用于甲亢术前准备或甲亢危象抢救。 （5）β受体兴奋剂：早产时常用沙丁胺醇、安宝，用于保胎，但此类药又有加快心率、升高血糖的不良反应。对有甲亢的孕妇，增加心脏负担，不适宜使用。 　　5.2 甲状腺手术治疗：妊娠期甲亢很少需要甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺切除易引起流