重组脑钠肽治疗充血性心力衰竭研究现状.docVIP

重组脑钠肽治疗充血性心力衰竭研究现状 　　[关键词]重组脑钠肽；充血性心力衰竭；治疗 　　中图分类号：R541.6 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2007)06-0418-03 　　 　　脑钠肽于1988年被科学家发现，目前已有许多的证据证明它具有扩张动脉和静脉，利尿排钠，抗交感神经系统，降低血浆醛固酮和内皮素等的作用。奈西立肽是注射用重组脑钠肽，它于2001年8月经FDA批准在美国上市用于急性失代偿性心力衰竭患者的临床治疗。多个前瞻性临床试验证明了重组脑钠肽对住院急性失代偿性心力衰竭患者治疗的有效性和安全性，目前一些临床试验将奈西立肽运用到慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，cHF)和围手术期心衰患者中也收到了很好的效果。 　　 　　1 奈西立肽的一般特性 　　 　　奈西立肽是通过重组DNA技术合成的分子量为：3464Da的注射用生物制剂，与心脏分泌的脑钠肽(brain natriumtic Pep―tide，BNP)具有相同的氨基酸组成的序列和作用机制。奈西立肽注射后，药物按照二房室模型快速分布，15分钟内即可产生药理学效应。它主要与血管平滑肌和内皮细胞细胞膜上的脑钠肽受体．A结合，激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内第二信使~GMP的浓度而发挥扩张动脉和静脉、利尿排钠、抗交感神经系统、降低血浆醛固酮和内皮索的作用。它没有强心作用，不抑制磷酸二酯酶，不依赖B肾上腺素能受体。其清除主要由3个途径；①与细胞膜上受体结合后通过吞饮作用，在细胞内被溶酶体分解代谢；②被存在于血管床表面的中性内肽酶分解；③直接经肾排泄。肾排泄只占药物清除的一小部分，因此肾功能不全的患者无需调整药物剂量。奈西立肽的半衰期为18分钟。 　　 　　2　奈西立肽治疗CHF的循征医学证据 　　 　　2.1在急性CHF治疗中的效果 　　奈西立肽可以扩张小动脉和静脉，使肺毛细血管锲压(pulmonary capillmypressure，PCWP)、肺动脉压(pjumonary~erial pressure，PAP)和循环总阻力(syst~nic vascuzsistancc．sw)下降，即降低了心脏的前后负荷，从而改善CHF患者的血流动力学，提高每搏输出量和心脏指数(cdiPa index，cI)。NSCEF(Nesifitide Study Group Etficaey Trial)试验人选了127例失代偿性CHF患者，发现奈西立肽与安慰剂相比，治疗组PCWP、SVR显著降低，CI明显升高，CHF患者的症状和体征明显改善。Mills等对103例NYHAⅡ-Ⅳ的CHF患者给予三种不同的剂量的奈西立肽治疗，结果发现在高剂量组PCWP、PAP降低和cI升高幅度更明显，药物的治疗效果与剂量呈正相关，用药后1小时PCWP即明显下降，3―6h达高峰，持续24h。血流动力学改变于停药后4h恢复至基线水平，未见有反弹。PROACTION研究的结果与上两个试验相似，并且发现奈西立肽与安慰剂组对比，奈西立肽在改善心衰患者症状同时显著降低病死率和住院率。因此与安慰剂比较奈西立肽能显著改善急性CHF患者的血流动力学，改善临床症状，降低病死率和住院率，并且随剂量增加奈西立肽改善血流动力学效果更明显。 　　与其它抗心力衰竭药物相比奈西立肽同样有其独特的优势。PRECEDENT试验入选了246例NYl4AⅢ．Ⅳ级急性CHF患者，分别用多巴酚丁胺与奈西立肽治疗。试验发现与多巴酚丁胺组比较，奈西立肽组明显减少心律失常发生率、减慢患者的心率、减少患者的心肌耗氧量，随访6个月结果显示奈西立肽治疗组生存率明显高于多巴酚丁胺组。Gregory等在试验中发现与多巴酚丁胺比较，奈西立肽能缩短住院时间、减少住院费用。因此，与多巴酚丁胺相比，奈西立肽在急性CHF患者的治疗中更安全，并能缩短住院时间。节省医疗费用。 　　VMAC是目前最大的一个以硝酸甘油和安慰剂为随机对照组的前瞻性临床试验，共入选了498例急性CHF患者，研究结果显示：3h和24h后奈西立肽组PCWP均较硝酸甘油组下降明显，两组间差异有统计学意义，而且与硝酸甘油组相比，奈西立肽组具有起效快(15分钟内)、效果稳定和没有耐受性，但两组在改善呼吸困难和整体临床状况等方面差别不明显。因此奈西立肽能否取代硝酸甘油成为一线抗心衰药物还有待于进一步的临床试验评价。 　　 　　2.2在急性冠脉综合征伴左心衰中的治疗效果 　　Peacock等对6l例急性冠脉综合征合并心衰患者中的研究发现，与硝酸甘油相比：奈西立肽能持续24小时地降低PCWP、改善呼吸困难和全身症状，它们之间的比较均有统计学意义，同时近期再住院率和远期死亡率有下降的趋势。李世强等对42例急性前壁心肌梗死伴心力衰竭的患