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铜绿假单胞菌医院感染与药物治疗 　　【中图分类号】R978.5 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2009)6-0070-02 　　【摘要】铜绿假单胞菌临床感染类型分为菌血症、肺炎、烧伤和手术部位感染、脑膜炎、眼科术后感染和泌尿道感染。随着PA耐药率增加,且呈多重耐药,其趋势是:对碳青霉烯类仍最敏感,但敏感率已经下降甚至明显下降;头孢哌酮/ 舒巴坦钠和哌拉西林/三唑巴坦对PA显示较好抗菌活性;头孢他啶和头孢吡肟抗PA活性与碳青霉烯类相仿或略优;喹诺酮类对PA耐药率不断增加,而氨基糖苷类仍保留较好活性。在我国,因为头孢哌酮/舒巴坦钠和头孢他啶对PA的良好抗菌活性,在尚未威胁生命的中重度感染可以作为首选药物。? 　　【关键词】 铜绿假单孢菌; 医院感染; 耐药;药物治疗 　　 　　1 铜绿假单胞菌病原学概述? 　　 　　非发酵革兰氏阴性杆菌(nonfermentative Gram-negative bacilli,NFGNB)是指一群不发酵葡萄糖、无动力、生长要求很低、毒力各异的需氧或兼性厌氧的革兰氏阴性杆菌。主要包括假单胞菌属、不动杆菌属、寡养单胞菌属、伯克霍尔德菌属、黄杆菌属和产碱菌属。近半个世纪来NFGNB已成为医院感染的重要病原菌,对多种抗生素耐药,治疗十分困难,因而日益受到重视??[1] ?。? 　　铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa,PA)是假单胞菌属中最常见和研究最多的一种细菌,也是NFGNB中毒力最强者。PA的许多细胞和细胞外产物具有毒力,主要有菌毛、粘液外多糖、内毒素、外毒素、蛋白酶、溶血素和绿脓素等。尤其值得一提的是PA菌毛特殊的分子序列,其作为配体或称粘附素很容易与宿主细胞粘附受体结合。病毒感染或创伤使上皮细胞暴露更多粘附受体如板层素可增加PA的粘附。纤维连接蛋白则可抑制粘附,研究显示用胰蛋白酶处理的人上皮细胞表面纤维连接蛋白被清除,隐蔽部位受体被暴露,PA粘附增加。宿主和PA本身的许多因素均可以赋予PA更强的粘附能力,成为住院患者特别是重危患者呼吸道、肠道等最常见定植菌之一??[1,2] ?。 　　? 　　2 铜绿假单胞菌的临床感染类型? 　　 　　2.1 菌血症:PA菌血症大多缘于强毒力细菌突破宿主防御机制及细菌污染静脉内装置或液体直接进入血流所致,偶尔亦见于内窥镜检查和血???透析治疗过程中器械或液体污染。与致命性医院获得性PA菌血症大多数病例不同,偶尔可见无症状性PA菌血症和有症状性PA静脉导管菌血症不用抗生素治疗而自行恢复??[1]?。? 　　2.2 肺炎:在选择性患者通过支气管-肺泡灌洗和防污染毛刷采样培养表明PA是NP的首位GNB病原体。PA-NP的易发因素包括结构性肺病(囊性纤维化、支气管扩张症)、基础慢性肺病、机械通气和恶性肿瘤。感染途径包括咽部定植PA的微吸入和环境或患者储菌库中PA直接经气管(气管导管、吸痰管污染)进入下呼吸道。PA肺炎的病理学改变为弥漫性、小的坏死性结节、区域性出血和小动脉的假单胞菌血管炎。? 　　2.3 烧伤和外科手术部位感染:PA是烧伤感染的最常见病原体,随着烧伤面积或深度增加,PA定植或烧伤毒血症的危险性升高。所以术前选择性应用抗PA抗生素可能降低感染危险性。? 　　2.4 脑膜炎:PA是烧伤病房和颅脑外伤病房医院获得性脑膜炎的主要病原体。? 　　2.5 眼部感染:PA是高破坏性眼部感染病原体,表层感染可迅速导致角膜或巩膜穿孔,发生眼内炎和视力完全丧失。PA医院内眼部感染的危险因素有角膜创伤或手术、被污染的滴眼液或洗眼液多次应用、中性粒细胞减少。散发性眼部PA感染可见于机械通气患者呼吸道分泌物污染眼部。? 　　2.6 泌尿道感染:PA能粘附于膀胱尿道上皮细胞。导尿和器械检查污染是主要感染来源,直肠、肛周或尿道PA定植可以先于泌尿系统感染。留置导尿患者PA菌尿症常在2~3 月内自行消除,膀胱和肾脏坏死性感染极其少见,肾盂肾炎作为菌尿症的并发症亦不常见。预防导尿管相关性感染尚无有效措施,引流系统注入消毒剂或采用氧化银涂层导尿管均不能证明有益。? 　　 　　3 药物治疗? 　　 　　3.1 青霉素类? 　　3.1.1 羧苄西林:本品为第一个应用于临床治疗铜绿假单胞菌感染的青霉素类药物,本品抗菌作用较弱,需要很大剂量才能有效,在体外与氨基糖苷类药物对铜绿假单胞菌具有协同抗菌作用。与多粘菌素合用时出现累加或轻度拮抗作用;乙酰半胱氨酸可加强本品在体外对铜绿假单胞菌作用。? 　　3.1.2 哌拉西林:本品与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌具有协同抗菌作用。与亚胺培南联合对多数铜绿假单胞菌具有拮抗作用。不与头孢西丁同用,因后者可诱导细菌产生β-内酰胺酶而对铜绿假单胞菌出现拮抗作用??[3]?。?