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锥颅置管清除脑内血肿手术方式临床研究 　　摘 要 目的：探讨手术方式、注意要点及手术并发症的预防。方法：采取锥颅置管尿激酶溶凝术治疗病人98例，根据术前的CT影像学特点可将脑内血肿分为：髓质大型、髓质小型、破入脑室大型、破入脑室小型，对不同类型的脑内血肿采用不同的手术方式。结果：不同的手术方式对血肿的定位及清除的时间明显不同。结论：对不同部位的出血采用不同的术式，注意手术细节操作，对治疗结果有意义。 　　关键词 锥颅置管尿激酶溶凝术 脑内血肿 手术方式 操作细节 　　现代神经外科的重点已由过去强调降低死亡率过渡到减少手术损伤和促进功能恢复，即向着微创和功能化方向发展。锥颅置管尿激酶溶凝术在脑实质血肿的治疗中具有创伤小、预后佳等良好效果，符合微创手术的要求。2007年10月～2009年8月治疗高血压脑出血63例，治疗外伤性脑内血肿35例，共计98例，现报告如下。 　　资料与方法 　　98例病人中，高血压脑出血63例，外伤性脑出血35例，平均年龄52.3岁。 　　定位方法：早期外伤13例病人及高血压脑出血41例病人采用张文科法［1］依术前CT平扫结果计算靶点头皮上的投影，并且根据血肿腔中心距头皮的距离，进行操作。晚期44例采用CT下异物直接定位，具体方法依首次CT检查确定血肿大致位置后，备皮，备2～3枚直经约5mm的螺丝帽再次行CT平扫，扫描前确定CT基线，依扫描结果将螺丝帽调整固定于拟锥颅穿刺最佳层面的穿刺点上，再次扫描确定，测量靶点到头皮的距离及相对角度，取下头皮定位螺帽，用龙胆紫标记固定后进行操作，手术后即刻复查头颅CT判明穿刺准确率。 　　手术操作方法：早期36例病人采用心电监护局麻下，锥颅置入血肿腔单一引流管，手术轻微抽取血肿液性物后，用2ml生理盐水反复置换血肿数次后，将尿激酶2万U+盐水2ml注入血肿腔，夹管3小时后开放。尿激酶间隔6小时使用1次。后期62例病人行CT检查下异物直接定位后行多靶点穿刺，将脑内血肿和出血分为髓质大型（脑实质内出血≥30ml）、髓质小型（脑实质内出血15～30ml）、破入脑室大型、破入脑室小型，分别置1～3管于血肿腔及脑室中，置换完液性积血后，于两管内分别注???尿激酶1.5万～2万U，同时监测PT、APTT，尿激酶使用频度同早期。 　　手术后处理：给以对症治疗并记录每日引流量，并通过CT动态观察血肿的变化及其对周围组织的影响。 　　结 果 　　锥颅穿刺准确率规定如下：①复查见置管位于手术前拟定手术前设计相对位置者为优；②上下差一个层面，于血肿相对位置符合者为良；③其余情况均为不成功。98例病人穿刺准确率评定，见表1。 　　表1 两种定位穿刺方法准确率比较 　　 注：与对照组比较，P＜0.05。早期共计24例病人术后放置引流管6～7天，据CT复查血肿清除70%以上即拔管，后期69例，病人术后置管8～12天，复查CT血肿清除95%以上拔管。引流量于置管时间统计如下表，见表2。 　　表2 单管、多管日平均引流量比较 　　 注：与单管组相比，两组多管P＜0.05。 　　讨 论 　　术前定位与测量：锥颅手术定位及测量的准确性关系着手术的成败于否，直接于病人的生命相联系。1979年，Brown应用立体定向框架与CT配套，使手术精确误差降至0.3～0.5cm，颅内功能核团的定位准确性大大提高。因此立体定向技术确定为最佳定位方法。但是由于设备昂贵，基层医院由于资金问题，难以解决，加之计算方法繁锁复杂，不易为多数人掌握，所以普及起来尚有相当难度。依据CT平片定位可解决这一问题，但存在以下可造成误差的因素：①CT操作人员的因素，导致CT检查OM设置的不统一性，因而导致计算的误差。②CT检查后，实行术前准备过程中，血肿进行性变化所造成的误差，受日本学者Shigeke Kubo等工作的启发［2］。③设计CT下异物直接定位，迅速手术，具有排除CT操作带来的误差，以及缩短手术时间与检查之间的时间。两种方法相比，CT明显提高了定位的准确性，可以满足20ml以上出血量血肿穿刺准确性的要求。 　　置管和引流：脑出血早期时，由于血块回缩，血肿形成后血块分离成一个红细胞中央块和一个血清包绕区，血清内含有大量蛋白可使局部胶体渗透压升高，可导致细胞间隙胶体渗透压增高，使水分渗透到血肿周围形成水肿［3］。多靶点穿刺血肿腔置管理论应具有引流范围大且充分，可引流出液态血清，缓解颅内压增高以及减轻血肿带来的继发性损害等优点。随着定位准确性的提高，对后期病人进行多靶点穿刺，置管2～3根，注入尿激酶溶液。具体方法：对于髓质大型的血肿，分别沿其头端和尾端各置入引流管1根，穿刺都朝向血肿中心，近似形成对通引流；对于髓质小型的血肿，置1管于血肿的后部1/3处，由于重力的作用，引流将会更好；对于破入脑室大型的血肿