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集束化护理策略预防呼吸机相关性肺炎研究 　　【摘要】探讨运用集束化护理策略减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。方法对2011年1月至2011年10月收住ICU的60例机械，通气患者进行集束化护理的前瞻性研究，所有患者均采取头高位、密闭式吸痰和吸引、严格洗手、定期更换呼吸机管道、加强口咽部管理、避免质子泵抑制剂等集束化护理措施。观察期血象、体温、胸部x线片及痰培养。结果运用集束化护理策略后，患者VAP的发生率明显下降，入住ICU时间缩短。结论集束化护理能减少机械通气患者肺部感染的机会。? 　　【关键词】集束化护理策略；呼吸机相关性肺炎? 　　【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0369-02 　　 　　呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumo-nia，VAP）指患者机械通气48h后或停用机械通气、拔除人工气道48h内发生的肺实质感染。近年来国外已应用集束化治疗来预防和治疗VAP。? 　　1资料与方法? 　　1.1一般资料：在重症监护室选择60例呼吸机使用危重患者作为治疗组，常规治疗的基础上给予集束化处理。发生VAP10人，其中男44例，女16例，年龄（59.6±19.4）岁。原发病：慢性阻塞性肺病（COPD)16例，脑出血、脑血栓，脑外伤13例，多发伤4例，心肺复苏3例，心衰2例，感染性休克2例。对照组60人，发生VAP15例，其中男40例，女20例，年龄（55.5±16.2）岁。所有病例均为经口气管插管或气管切开。两组在性别、年龄、原发病种类、APACHE且评分、GCS评分上差异无统计学意义，均符合VAP诊断标准。? 　　1.2方法：对2011年1月至2011年9月住本院ICU的机械通气患者，均采取头高位30度，口咽部护理2次/d，声门下密闭式吸痰，检查患者及各项操作前严格洗手，定期更换呼吸机管道，及时倾倒管道冷凝水，避免质子泵抑酸剂应用、使用镇静剂期间每日唤醒一次。并尽可能少用镇静剂等集束化治疗措施。观察其体温、痰量、血象、胸部X线片及下呼吸道细菌学检查。取本科2010年1月至2010年12月机械通气患者作对照。? 　　1.3统计学方法：应用Stata7.0统计软件包进行统计，住ICU时间采用成组t检验，VAP感染率采用x?2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。? 　　2结果? 　　2.1集束化治疗前后VAP感染率比较? 　　 　　 　　2.2集束化治疗前后VAP菌株分布：集束化治疗前VAP常见菌株居前7位的分别为金黄色葡萄球菌（28.6%）、肺炎克雷伯菌(12.2%）、大肠杆菌（11.2%）、铜绿假单胞菌（10．2%）、嗜麦芽菌（10．2%）、真菌（7．1％）、鲍曼不动杆菌（4.1％）。集束化治疗后VAP感染菌株中大肠杆菌与嗜麦芽窄食单胞菌呈下降趋势，均为6.8%，鲍曼不动杆菌（11.9%）、真菌感染呈上升趋势（10．1％），但差异无统计学意义。? 　　2.3住ICU时间：集束化治疗组住ICU时间为（10.75±5．86）d,对照组为（14．28±9．40)d，经统计学检验，差异具有统计学意义，t＝2．59，P＜0.05。集束化组VAP患者中41例好转或自动出院，9例死亡。? 　　3相应对策? 　　VAP的发病率受患者的年龄、基础疾病、监护室设施、医护人员洗手依从性、有创操作、机械通气时间，尤其是人工气道等因素的影响，是机械通气患者常见并发症和重要致死原因。集束化治疗是指运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，现广泛的应用于ICU。因此积极预防VAP的发生，是缩短住院时间、降低医疗费用、最终降低病死率的重要手段[1]。? 　　3.1非药物性方法[2]? 　　3.1.1洗手：我院采取的是六部洗手法，在紧急情况下使用床边快速消毒液，特殊情况下使用清洁的隔离衣和手套。? 　　3.1.2半卧位：机械通气患者胃内容物反流较常见，因此采取头高30°,有条件可使用动力翻身床。? 　　3.1.3避免胃扩张，控制胃反流。少量多餐，尽早拔除胃管。? 　　3.1.4保持呼吸机回路清洁。? 　　3.1.5声门下分泌物引流。气管导管气囊上方与患者声门之间常有污染的积液，应及时清除。 　　3.1.6及时更换加温加湿器。? 　　3.1.7注意吸痰管清洁与更换。? 　　3.2药物方法? 　　3.2.1改进应激性溃疡治疗方法。硫糖铝不影响胃腔pH值，有助于降低VAP发病率。? 　　3.2.2抗菌药物应用。? 　　3.2.3控制气管导管细菌生物被膜（BF）生成。大环内酯类及喹诺酮类药物可抑制BF生成并破坏已生成的BF。? 　　3.2.4选择性