10中医学与循证医学课件.pptVIP

中医与循证医学 循证医学与中医医学模式 同： 都重视“证据”，医生经验，病人选择 “证据”重视临床证据而非实验证据 “证据”标准重视病人主观感受、功能状态 循证医学与中医医学模式 异： “证据”不同 循证医学的最佳证据是设计良好的随机对照试验的系统评价。其它证据可靠性依次下降，病例报告、临床总结和专家意见、理论推测、动物实验位居其末。 中医学的证据多属病例报告、临床总结和专家意见、理论推测。 中医~理论指导临床 比如对中医对返酸病机，不少医家多从五行学说来推导： 刘完素说：“吐酸，酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。 李东垣说：“酸味者，收气也，西方肺金旺也，寒水乃金之子，子能令母实，故用大咸热之剂泻其子，以辛热为之佐，而泻肺之实，病机作热攻之，误矣。” 现代医家周冠群认为胃气以下降为顺，在正常情况下不会向上逆动，酸水上逆是由于胃气上逆、上冲而致。按阴阳学说，凡是向上的、亢进的、增多的、有余的属阳证。且《内经》病机十九条也说“诸逆上冲，皆属于火” 因此在辨证中他把返酸一症作为热证（实热 或虚热）处理。 中医～个人经验指导临床 比如川芎的剂量问题： 秦伯未先生认为川芎治头痛3g为宜，若用9g，反增头晕欲吐。 李寿山反对反对川芎辛温香窜不可过用之说，用川芎经常至50g以上。 陈景河先生用川芎治头痛，量必达30～80g，但对血虚发热或 火壅于上者慎用。 循证医学与中医医学模式 异：证据的评价标准 循证医学：重视与病人密切相关的临床指标如病死率、致残率、生活自理能力及生命质量等，而不是实验室或影像学等中间指标的改变。 中医学：重视反映病人自觉感受等整体 状况的“证”，但缺乏“规范”标准，且研 究不深入，目前更倾向与用“中间指标”。 循证医学对中医学的启示 “循证医学是促进中医药现代化的最便捷途径” 循证医学对中医学的启示 （1）“循证论治”提高中医诊治水平 即遵循当前中医的最佳证据来进行医疗决策。 目前中医临床“循证论治”的证据实在太少，已进行的临床试验的前瞻性、随机性、可比性和可信性方面存在严重缺陷。 但中医文献中病例报告、临床总结和专家意见要比通过理论推测、动物实验甚至不合格的临床实验具有更高的证据级别。 “药证”“方证” 药证 传统的植物药在世界各国越来越受到重视与青睐。目前全球中草药市场年销售额高达160亿美元，而我国中药仅占3％左右，其中70％左右为原料药，虽然我国中成药和药材出口多达120个国家和地区，但得到当地政府承认的还不足10％。 造成中药的这一尴尬局面的主要原因是：（1）缺乏可靠的临床证据；（2）缺乏中药疗效的物质基础和作用机理证据；（3）无 GAP，GMP，GLP及GCP的国际认证（FDA及欧盟）。 药证 FDA及欧盟认证的证据为AHCRP（美国卫生政策与研究机构，US Agency for Health Care Policy and Research）和WHO所制订： A ：Ⅰa和Ⅰb要求至少有一个针对特定的建议或主张的高质量的随机对照试验（RCT） B：Ⅱa,Ⅱb和Ⅲ要求有高质量的临床研究，但不是针对特定的建议或主张的随机对照试验（RCT） C：Ⅳ要求有来自于专家委员会的报告或建议或者公认权威的临床经验 目前传统草药制剂的证据绝大部分应归为C类，即：虽然没有高质量的临床试验证据，但有大量传统使用的文献记录（又称为人类使用经验） 药证 目前在中国使用的销售额超过亿元人民币的单品种中药制剂，绝大部分提供的证据属于C类。 实际上，按现代的证据分类标准，数个世纪前已经开始在人类广泛使用的传统制剂由于历史的局限而缺乏高质量的RCT和/或其它种类的临床试验证据，所能提供的也只能是C类证据。 在欧盟申报某一传统草药的制剂，如果有一百年以上的人类使用历史和经验，长期毒理实验可能被免减。因此，人类临床使用证据在传统植物药的申报中占据着相当的地位。 药证 一般认为传统证据属于C类证据，其论证力度低于A和B类证据。但在某些情况下，这种人类长期的使用经验和人类证据可以在一定程度上代替目前使用的新疗效证据。 现在很多针对传统制剂的现代临床试验都证实了这种人类使用证据的正确和合理性。 方 证 方 证 方 证 方证 汉方医学 汉方医学 韩 医 循证医学对中医学的启示 （2）借助循证医学检验 中医临床疗效与理论创新 中医学临床目前无论是辨证学、病因病机学、治疗学都不规范。几乎可以说，任何一种疾病它的辨证分型、病因病机、治疗方法都存在分歧。每位学者都有自己的证据，但都拿不出最佳的证据。这就需要依靠循证医学的方法来获得最佳的证据。 中医理论的发展创新，需要大量临床考验。在历史上，如伤寒学说与温病学说的创立；在当代，衰老领域中瘀血致衰学说对虚损学说是理