医疗保障制度 西安交大pptPPT.ppt

医疗保障制度 教学内容 医疗保障制度概述 医疗保障制度的基本形式 我国医疗保障制度 西方发达国家医疗保障制度 教学要求 掌握：医疗保障制度的概念及其基本形式 熟悉：我国医疗保障制度 了解：西方发达国家医疗保障制度 一、医疗保障制度概述 医疗保障制度（health care system） 是政府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形 式，是卫生费用筹集、分配与支付方式以及卫生服 务提供途径的总称。 是现代社会保障制度的重要组成部分； 直接影响卫生服务的质量、公平和效率，以及人民的整体健康水平。 卫生保障制度是一个国家的文化、经济和政治特征的总体反映，也是政府及其政党对国家卫生事业的政策导向的体现。 相同的提法有：医疗保健制度、医疗保险制度、健康保健制度、健康保险制度、疾病保险制度。 卫生保障制度是在不断发展变化的，是一个不断修正、完善的过程。 自费医疗模式 病人自己出钱看病，在这种制度下，病人与医 生之间纯属商品交换关系，医疗保健服务为营利性 的，一般由独立开业的个体医生提供。 卫生服务公平性最差、效率低下。 国家医疗保险模式 医疗保险基金由国家财政支出，通过中央或地方政府直接拨给医疗服务提供者，全体公民基本不要支付医疗费用。 是一种公共筹集方式，对全体公民，无论职业、 社会地位、经济水平、健康状况均一律提供卫生服务。 优点：覆盖面广。 采用的国家：英、澳、加、俄、新西兰、瑞等 集成式：医生是政府的雇员，医院是国家所有，卫生服务的提供者和接受者是在同一集体中，即国家政府职能部门的管理下进行。 合同式：为居民提供卫生服务的是与政府签订了合同的公立或私立的卫生机构。 病人在接受医疗卫生服务时，只需承担卫生服务成本中极小的一部分，或根本不用承担任何费用。 英国国家卫生服务制度 国家卫生服务制度 （ National Health Services， NHS） 1911年 《全国保险法》对健康保险和失业作了法律规定，正式建立全科医师（general practitioner,GP）制度。 1948年 《国家卫生法》居民平均享有国家医院的免费医疗，其卫生服务经费全部或大部从国家税收中支出。 优点： 政府财政是卫生经费主要来源，能筹集到大量稳定资金，社会共济能力强； 保险基本覆盖全体公民，医疗服务基本免费，社会公平性高； 政府直接调控卫生资源配置和医疗服务价格，对医疗费用的控制能力强； 全科医生服务按人头付费，有利于社区预防保健服务的开展。 缺点 卫生服务提供者缺乏经济动力而导致服务效率低下，供不应求现象较为突出，合理医疗需求得不到满足； 卫生费用筹资渠道单一，国家财政负担较重。 社会保险模式 指国家通过立法强制实施，由单位（雇主）与个人（雇员）缴纳和政府补助建立医疗保险基金，为参保人及家属提供医疗服务的医疗保障制度。 是对市场机制失灵的一种补救方式，是社会为促进卫生保健的公平性以及保护弱势人群利益的愿望的体现。 政府有责任对服务价格和质量进行一定的调控和规范。 大多数发达国家采用的是社会医疗保险模式，代表国家有德、法、意、西、日、巴、阿根廷、奥地利、比利时、卢森堡等。 集成式：意大利和西班牙。 合同式：德国和法国。 赔偿式：患者已向卫生服务的提供者支付了卫生服务费用，医疗保险基金则按有关规定报销后退还给病人。比利时。 德国医疗保健制度 德国是现代社会保障制度的起源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。 1886年德国首次通过了《国家疾病义务保险法》，随后又制定了《工业事故保险》、《老年人和长期残疾人保险》和《失业保险》等。 形成了社会保险、社会救济、社会补偿等三大体系和医疗保险、失业保险、养老保险、伤残保险、护理保险等五大支柱。 社会医疗保险由议会立法、政府监管、民间实施。 医疗保险费平均为税前工资的13.5%，由雇主和雇员各承担50%。 被保险人在就医时无需再支付医疗费用。 分为诊所服务和住院服务。 优点 明确了医疗保险中的个人责任，强化自我保健意识； 强调社会互助共济，保护弱势群体的健康权益，体现社会公平； 在法定大范围人群中实现疾病经济风险分担，提供了有力经济保障； 管理成本低。 缺点 现收现付的基金筹集方式，无法解决医疗费用负担的“代际转移”； 实行第三方付费，导致医疗服务过度利用，医疗费用过快增长； 对预防保健服务不重视； 存在显著的缴费和补偿水平的差异。 商业保险模式 通过商业性自愿医疗保险方式来筹集卫生服务费用。 个人自愿投保； 医疗保险机构按市场规则自主经营； 医疗保险机构与被保险人是商业契约关系； 政府干预少，主要靠市场调节。 代表：美国和瑞士 管理保健（managed care） 商业