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药物预防ACCP—心脏手术后房颤预防和治疗指南  研究背景 新发AF、AFL和其他一些房性心动过速在心脏手术后的发生率为15%~50% 尽管手术、麻醉的方法和术后护理均已有所改进,但新发术后AF的发生率并没有下降 研究背景 指南撰写者在Medline、Cochrane对照研究登记库和已发表报告的著录库中共检索到91项相关研究的数据 参照这些数据,主要针对Vaughan Williams Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类药物,以及地高辛、胰岛素、烯丙尼定和地塞米松等药物进行分析并提出建议 CHEST 2005:128:39s-47s 检索心脏手术后药物预防房颤的经验 证据鉴别和临床建议强度评分 91项试验 CHEST2005:128:39s-47s 涉及的药物 Vaughan-WilliamsⅠ. Ⅱ. Ⅲ.Ⅳ 洋地黄 镁 地塞米松 葡萄糖－胰岛素－钾合剂 碘甲腺氨酸钠 CHEST2005:128:39s-47s 有β受体阻滞效应的抗心律失常药能有效的预防房颤 β受体阻滞剂(Ⅱ类) 索他洛尔 胺碘酮 房颤和房扑是心脏手术后最常见的心律失常 发生率15%-50% 导致血液动力学不稳定 发生脑卒中等其他手术并发症的危险增高 心脏手术后出院的早期,AF是最常见的导致患者重新住院的原因 证据回顾和建议 β受体阻滞剂（II类） β受体阻滞剂（II类） 1979-2001年 29项试验 评估术前.术中.术后给予β受体阻滞剂对术后房颤的预防作用 有局限性 索他洛尔(Vaughan-Williams Ⅲ类药物) 同时阻断β受体和钾通道 使心脏术后房颤发生率降低41%-93% 存在局限性 低血压和/或心动过缓 胺碘酮(Vaughan-Williams Ⅲ类药物) 阻断多种离子通道和肾上腺素能受体 10项随机对照试验 使术后房颤发生率减少8%-72% 有局限性 心动过缓 钙通道阻滞剂(Vaughan-Williams Ⅳ类药物) 维拉帕米4项随机试验 降低术后房颤无统计学意义 地尔硫卓１项随机试验 降低术后房颤无统计学意义 镁 14项试验 只有1项降低房颤发生率有统计学意义 洋地黄 10项对照研究,1401例患者 评估洋地黄对术后房颤的预防作用 方法学上的局限性 洋地黄不应当单独初始应用于术后房颤预防作用 结论 具有β受体阻滞效应的抗心律失常药(Ⅱ类β受体阻滞剂.索他洛尔 . 胺碘酮) 预防房颤的效果最好 未抑制β受体的预防治疗药物(Ⅰ.Ⅳ类抗心律失常药物.洋地黄.镁.地塞米松.胰岛素和三碘钾腺原氨酸)通常不能降低房颤发生率 药物预防术后AF 给明确需要预防性药物治疗的患者使用β受体阻滞剂(Ⅱ类) 可以考虑使用索他洛尔,但这种药毒副作用较大,不能用作最佳预防策略 可以给有β受体阻滞剂禁忌证的患者用胺碘酮进行预防性治疗 现有的证据不支持常规使用镁剂、地高辛和钙通道阻滞剂预防术后AF 研究局限性 每项试验纳入和排除的标准不同 开始用药预防的时间不同 ＡＦ的定义不同 检测心律失常方法有很大差异 试验在不同时期进行 目前研究终点 　　无证据表明药物预防的疗效优于对无出现术后ＡＦ患者进行心率控制和抗凝治疗 今后的方向 将术后发病率／死亡率、住院时间、医疗费用作为主要终点 将两方案比较 将有助于填补关于预防和处理心脏手术后ＡＦ相关知识的空白 建议总结 1.若患者有预防心脏手术后房颤的指征,包括术前长期使用β受体阻滞剂且术后需要继续服药的患者,建议使用Vaughan-Williams Ⅱ类β受体阻滞剂 (建议强度A;证据级别,很好;净效益,大) 2.索他洛尔(Vaughan-Williams Ⅲ类药物)可以考虑用于术后房颤的预防,但毒性作用较大 (建议强度B;证据级别,好;净效益,中等) 3.对于存在Ⅱ类β受体阻滞剂禁忌症的患者,应考虑使用胺碘酮 (建议强度B;证据级别,好;净效益,中等) 建议总结 4.不建议使用钙通道阻滞剂(即维拉帕米和地尔硫卓) (建议强度D;证据级别,低;净效益,无) 5.不建议常规使用镁预防心脏手术后的房颤/房扑 (建议强度D;证据级别,低;净效益,无) 6.不建议单独使用洋地黄降低术后的房颤的发生率 (建议强度I;证据级别,低;净效益,无) β受体阻滞剂（II类） 能显著降低心脏手术后房颤的发生率 术前长期用,术后未用 -------房颤发生率高 无 低 D 不确定 100 1 奎尼丁 无 低 D 不确定 32 1 烯丙尼定 无 低 D 不确定