慢性心衰诊治PPT.pptVIP

射血分数保留性心衰的诊断与治疗 辅助检查 超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为 早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小 中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常 晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大 松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常 心衰治疗评估 疾病进展的评估 症状恶化（NYHA 分级加重） 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物 因心衰或其他原因需住院治疗 死亡 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122． 心衰治疗评估 预后的评定 LVEF 下降、NYHA 分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷 心衰住院期间BNP/NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加 其他标志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 对利钠肽的预后作用有一定补充价值 慢性左室射血分数减低心衰（HF-rEF）治疗进展 一般治疗 去除诱因 --感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化 监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留,在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量 调整生活方式 限钠：轻度心衰患者控制在2～3 g/d，中重度心衰患者＜2 g/d 限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入＜2 L／d 营养和饮食 休息和适度运动 心理和精神治疗 氧气治疗 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122． 限钠，限水的观念更新 限钠： 稳定期严格限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d 限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122． 一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物 心衰常用药物 控制HF-rEF常用药物进展 降低SCD } 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122． 慢性HF-rEF治疗目标和推荐药物 治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率 *以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗 心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋） ACEI/ARB β受体阻滞剂 醛固酮受体 拮抗剂 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122． 适应证 所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级) 阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级） 不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级) ACEI/ARB治疗HF-REF 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升 禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠 慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐? 3mg/dl 、 k＞5.5mmol/L 、收缩压＜90mmHg 、 左室流出道梗阻 应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量 ACEI/ARB治疗HF-REF 适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 (Ⅰ类，A级) 禁忌证 伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用 ?受体阻断剂治疗HF-REF 分类 1、高心脏选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心脏选择性 propranolol sotalol 3、兼有?及?受体阻滞carvedilol labetalol