心力衰竭患者高血压治疗.docx

心力衰竭患者的高血压治疗Author:John D Bisognano, MD, PhDSection Editors:George L Bakris, MDStephen S Gottlieb, MDNorman M Kaplan, MDDeputy Editor:John P Forman, MD, MSc翻译:杨成明, 主任医师，教授Contributor Disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至：?2018-02 .?|?专题最后更新日期：?2016-07-11.There is a newer version of this topic available in?English.该主题有一个新的?英文版本。引言?—?高血压是发生心力衰竭(heart failure, HF)的最常见的可修饰危险因素[1]，因为高血压不仅会增加心脏作功而导致左心室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)，而且还是发生冠状动脉性心脏病的一项危险因素。 (参见“心力衰竭的流行病学和病因”)高血压患者中HF的发病率因人群及随防时间不同而有所差异。例如，在ACCOMPLISH(Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)试验中，高风险的高血压患者中约2%在3年内出现了HF[2]。ALLHAT试验(Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)纳入了32,804例高风险的高血压患者，在平均9年的随防期间有1716例患者出现了HF(5.4%)[3]。一般人群中，高血压个体的预后比血压正常个体的预后差；与此相反，HF患者中，治疗前血压较高则是生存情况更好的一个预测因素[4]。该相关性很可能是更严重的心功能不全导致体循环血压降低这一事实的结果，这使低血压成为更严重HF的标志[4]。这种情况使得很难研究抗高血压疗法在该人群中的获益。HF患者的高血压治疗必须考虑存在的HF类型：收缩功能障碍(心肌收缩性受损是主要异常)或舒张功能障碍(因心室僵硬度增高，舒张期充盈受限，进而使心输出量受限)[5]。 (参见“射血分数保留型心力衰竭的治疗和预后”)HF的这两种类型并不相互排斥，其区分可以通过超声心动图的左室射血分数评估来做出。 (参见“确定心力衰竭或心肌病的病因和严重程度”)确定存在的HF类型很重要，因为这会决定应使用哪种抗高血压药物[5]。 (参见下文‘射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者的高血压治疗’和‘射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者的高血压治疗’)射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者的高血压治疗?—?在射血分数降低的情况下，抗高血压治疗的目标是既要使用利尿剂降低前负荷以减轻充血症状，也要使用血管扩张剂(特别是肾素-血管紧张素系统拮抗剂)降低后负荷以改善心输出量。神经激素阻滞，如使用β受体阻滞剂或肾素-血管紧张素-醛固酮系统的拮抗剂，也能改善心肌收缩力，并可能降低血压。 (参见“收缩功能障碍所致心力衰竭的治疗概述”)HFrEF患者的抗高血压方案?—?一般而言，应该治疗存在射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)的高血压患者，如果可能，应使用血管紧张素转化酶(angiotensin-converting enzyme, ACE)抑制剂(或者，血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂两者择一)、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂。对于HFrEF患者，该方案除了有死亡率方面的获益，还可使很多患者出现轻至中度的射血分数改善，偶有患者会出现显著改善。为了最大程度获得临床改善，只要可能，尝试达到这些药物用于临床试验中的目标剂量是很重要的。 (参见“收缩功能障碍所致心力衰竭的治疗概述”)对于血容量过多的患者，如有需要，使用利尿剂治疗症状性血容量过多(肺水肿和/或外周性水肿)或者进一步降低血压。 (参见“利尿剂在心力衰竭患者中的应用”)肾素-血管紧张素拮抗剂?—?ACE抑制剂被用于轻至重度HF患者(其中很多没有高血压)，可增加心输出量，减轻充血症状，降低进行性心功能不全的几率，并降低1-4年心血管死亡率(图 1)[6]。这些药物也可以使无症状的左心室功能不全的患者获益(图 2)[7]。 (参见“无症状左心室收缩功能障碍的评估和处理”和“射血分数降低的心力衰竭的药物治疗”，关于‘治疗目标’一节)尽管ACE抑制剂对心血管