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2010-2011年护理事故差错分析-潘论文
15例护理缺陷发生原因分析及防范对策
沙县中医医院 潘丽卿
2011年本院临床护理工作共发生了护理缺陷15例，无发生护理事故。为在工作中发生月 份 合计 差错次数 发生率% 合计 差错次数 发生率% 26.67 53.33 100%
表3 护理差错与缺陷分布情况
类别 护理缺陷数（例） 百分比（%） 配药、加药差错 3 20% 输液护理差错 2 13.33% 给药剂量错误 1 6.67% 输错液体 3 20% 药液浪费 1 6.67% 接错瓶 1 6.67% 漏治疗、漏处理 1 6.67% 医嘱执行差错 2 13.33% 注射错误 1 6.66% 合计 15 100%
表4 护理差错与缺陷发生原因
类别 护理缺陷数（例） 百分比（%） 查对不严 10 66. 67% 违反操作规程 3 20% 习惯思维 2 13.33% 合计 15 100%
表5 不同职称护理人员发生差错与缺陷的分布情况
类别 护理缺陷数（例） 百分比（%） 未注册护士 1 6.67% 注册护士 12 80% 主管护师 2 13.33% 合计 15 100%
一、发生护理缺陷差错原因分析
1．从表1统计数字看，发生差错的时间分布在多个月份，但3月和7月偏多一些，3月住院病人数增多，工作量开始增加，工作忙乱、查对意识松懈、定向思维导致差错增多，随后，通过开护士大会分析强调、治疗室墙上贴查对警示标识等措施，护士提高了警觉意识，差错率有明显下降，而7月份出现的差错相对集中在四病区，查对不严，违反操作规程仍是主要原因。因此时时给护士敲警钟，以现实的错误案例分析，一再强调“三查七对”的重要性是非常必要的。
2．从表2统计数字看，住院四区差错率较多，原因为科室发生差错后，护士长能及时上报。住院四区是小综合病区，收纳了内科、外科、痔疮科、针灸科的患者，疾病种类多，患者出入院频繁，面对的医生人数也多，给病区护士造成较大的精神压力；医嘱量大，护士执行的过程中易出现疲劳症，放松了核对的意识，形成查对不严，核对不完全，使差错隐患增加，差错出现难以避免。而急诊科处理的多为门诊输液病人，基本上没有接收重症患者或留观患
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