从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则PPT课件.ppt

《电子病历基本规范实施细则》释义 从病案信息技术的专业角度 赖茯虎 （执业医师，高级统计师，病案信息技术主任技师） 大纲 电子病历的概念 1. 《电子病历基本规范实施细则》中电子病历的定义 2. 实际应用中电子病历和电子病历系统的理解 二. 《电子病历基本规范实施细则》与病案管理 1. 《广东省病历书写与管理规范》的框架体系 2. 《电子病历基本规范实施细则》应用的基础条件 3. 《电子病历基本规范实施细则》中对应的病案信息技术 4. 《等级医院评审标准》中的电子病历与病案管理 电子病历的有关概念 电子病历 是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。 电子病历的有关概念 电子病历 使用文字（word,wps）、 图形(photoshop)、 影像(moviemaker)等处理软件 编辑、打印的病历文档，不属于《电子病历基本规范实施细则》所称的电子病历。 电子病历的有关概念 电子病历系统 《电子病历基本规范实施细则》是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。 既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统（CIS），也包括检查检验(LIS)、病理、影像(PACS)、心电图、超声等医技科室的信息系统。 实际应用中电子病历的理解 电子病历： 以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。 Electrionic Health Record (EHR) Electrionic Medical Record (EMR) 电子病历系统 支持病历信息的采集、存储、处理、传递、保密和表现的系统 电子病历定义的内涵 信息覆盖范围 个人终生的健康及医疗信息 系统功能 超越纸张病历的智能化服务 实质 电子病历是医院医疗工作的全面信息化，是整个医疗卫生行业的全面信息化 电子病历既是一个目标，更是一个发展过程 实际应用中电子病历的理解 发展电子病历的意义 防止医疗差错 通过警告、提示、确认等手段 改进医疗质量 帮助医护人员更有效、更全面地掌握信息 降低医疗成本 信息共享，避免重复检查 提高医疗工作效率 提供信息处理工具、优化工作流程 电子病历的发展过程 信息内容 主索引信息 门诊、住院记录 首页 医嘱 住院、查体、病程、手术记录 检查报告 多媒体信息 护理记录 健康信息 临床信息系统建设 护士工作站得到广泛应用 医嘱处理 北京军区开发的整体护理病历 北京人民医院护理病历系统 医生工作站在部分医院应用 医嘱录入 病历编辑 申请/报告 临床信息系统建设 检验信息系统在逐步普及 联机结果自动采集 PACS在不少医院兴起 放射科阅片 超声图文报告 与HIS集成 病历编辑器 第一代全自由文本编辑器 优点：全自由描述 缺点：对结构缺乏控制 病历编辑器获得较大进展（续） 广州总院主导开发的模板化编辑器 可单选、多选专科模板，基于医学知识的模板 病历编辑器 南京海泰、北京安博维开发的结构化编辑器 结构化模板 移动工作站 协和医院等实现PDA床旁医嘱执行系统 合理用药审查 301医院与四川美康公司合作将药品知识库嵌入医生工作站 基于XML的电子病历研究 301医院承担军队“十五”课题和北京市自然基金课题 基于XML的病历描述结构 基于归档电子病历集成平台 基于Web Services的访问接口 半结构化病历编辑 病历的安全控制机制 病历的网上浏览 系统结构 病历结构描述 半结构化病历编辑 病历安全—按人按内容授权 对病历进行分级保护，采用授权矩阵对用户单独授权 病历浏览 思考一 请问“3521工程”具体指的是什么 《广东省病历书写和管理规范》框架 《广东省病历书写和管理规范》 根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》，结合广东省医疗工作实践加以细化。 纸质病历：《病历书写规范》《病案管理规范》 电子病历：《电子病历基本规范实施细则 》 《细则》应用的基础条件 电子病历系统基本条件 专职的卫生信息人员（病案信息技术人员） 专门的服务器：电子病历服务器 备份服务器