再灌注治疗应注意的几个问题陈玉国.ppt

AMI再灌注治疗应注意的几个问题 山东大学齐鲁医院 陈玉国 2008. 12. 06 主 要 内 容 胸 痛 中 心 建 立 AMI再灌注治疗策略选择 溶栓治疗的几个问题 急诊冠脉介入治疗现状及热点问题 胸 痛 中 心 建 立(1) 胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。为此组建胸痛中心（Chest pain center CPC）、培养专科医生势在必行 胸 痛 中 心 建 立(2) 胸痛分心原性和非心原性两大类，前者主要ACS，对STEMI应立即启动绿色通道，及时开通IRA；AAD是胸痛中另一常见而严重类型，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50% 非心原性胸痛中常见肺血栓栓塞症（PTE），具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后可以显著改善的特点 AMI再灌注治疗策略——溶栓？PCI术？还是溶栓+PCI术？(1) 溶栓和急诊冠脉介入治疗（PCI）是ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗主要方法。两种方法均明显改善AMI患者生存率，有效降低死亡率 溶栓优点：快速、经济、简单易行 不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接受溶栓治疗 AMI再灌注治疗策略——溶栓？PCI术？还是溶栓+PCI术？(2) 直接PCI优点：开通率高，且充分再通者（即TIMI3级）达80%以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血等 不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，以及价格较贵等，因而降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI中IRA无复流现象降低了这种方法的获益 基层医院的AMI患者，再灌注治疗策略： 溶栓治疗 ？ 直接PCI ？ 溶栓+介入？ 再灌注时间对PCI和溶栓影响(1) Keeley等荟萃分析发现，直接PCI比溶栓治疗延迟时间每增加10分钟，PCI的优势降低0.94个百分点，多延迟62分钟，两组死亡率持平。对死亡、再梗死、脑卒中联合终点的影响是每10分钟 1.17 个百分点，多延搁93分钟，两组联合终点持平 再灌注时间对PCI和溶栓影响(2) PRAGUE-2研究评价了转院PCI的有效性，850例ST段抬高AMI患者随机分就地溶栓组（421例）和转院PCI组（429例）。结果显示，胸痛3小时内开始治疗，两种策略死亡率相似，而胸痛3~12小时的患者差异显著，转院PCI组的死亡率显著低于就地溶栓组（P 0.02） 再灌注时间对PCI和溶栓影响(4) 上述结果表明： ◆ PCI的时间依赖性低于溶栓 ◆ 转院PCI在一定时间范围内安全可行，尤其是对于胸痛超过3小时的患者 转院进行 PCI ？ 存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 - YES ！ 溶栓失败，12小时内 - YES ！ 心源性休克，36小时内 - YES ！ 没有溶栓禁忌，时间窗以内 -- NO 溶 栓 治 疗 急性心肌梗死治疗演变 50~60年代一般药物治疗，病死率30% 70年代CCU建立，病死率15% 80年代溶栓治疗，病死率10% 90年代冠脉内介入治疗，病死率5% 新世纪冠脉介入+各种辅助治疗----血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板抗凝、Statins调脂、优化心肌能量代谢等措施，病死率〈5%  理想的溶栓药物---第三代溶栓剂 作用快速（5-15min） 高效 ( TIMI 3 开通率高) 半衰期长，给药方便 (静脉推注，持续有效) 纤维蛋白特异性 不良事件发生率低， 尤其严重出血（颅内出血） 抵抗 PAI-1 再闭塞率低 远期疗效 无抗原性 性价比高 溶栓治疗并发症及其局限性 开通率有限 溶栓后可能留有严重的残余狭窄 出血并发症 再闭塞率高 溶栓治疗的适应证较为局限 溶栓药物的效力越强，出血的危险性也增加 如何减少不良事件？ 严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证 使用选择性溶栓药物：t-PA、r-PA 根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量 使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性 静脉溶栓治疗中几个争论问题 溶栓治疗的“时间窗” 溶栓药物的选择 溶栓试验的终点 年龄 联合用药 溶栓治疗失败的原因分析 常见临床特征：高龄、女性、症状不典型、不吸烟、既往有心梗死史、溶栓治疗延迟 机制： ◆ 溶栓抵抗：尚未明确的遗传学差异、血液中凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶等凝血和促凝因子的失衡、机械因素如血压、室壁张力、血栓负荷、病变的复杂程度、斑块与血栓的比例及再灌注后残余狭窄等 ◆