医学PPT课件重型乙型肝炎的抗病毒治疗.ppt

重型乙型肝炎的抗病毒治疗 重型肝炎的治疗现状 内科综合支持治疗 生物人工肝支持治疗 肝细胞/肝干细胞移植 异体肝移植 基本概念 重型病毒性肝炎/急性肝衰竭(早、中、晚） 重型病毒性肝炎/急性肝衰竭前期 发病机制 大量肝细胞浊肿变性 不同程度肝细胞坏死 大量炎细胞浸润 肝细胞再生 在原发性免疫病理损伤的基础上，由于肝脏屏障功能受损，肠道菌内毒素容易通过肝脏形成自发性肠源性内毒素血症，内毒素则刺激肝内外单核-吞噬细胞释放大量细胞因子，如TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、血栓素、血小板激活因子、白细胞三烯、转化生长因子β1、内皮素、反应氧中间物等，不断加重肝细胞的破坏。 原发性损伤(第一次打击)和继发性损伤(第二次打击)叠加，则导致大量肝细胞死亡和肝功能衰竭，而且继发性损伤所起的作用可能大于原发性损伤。慢性HBV感染诱发的肝功能衰竭，继发性损伤所起的作用可能更大。 激素治疗的理论基础 能迅速抑制过强的免疫反应所致原发性肝损伤 具有强大的抗炎症作用 具有中和内毒素的作用及抑制内毒素所诱导的炎症介质产生与释放---继发性肝损伤 能抑制细胞ICAM-1表达 具有稳定细胞膜的作用 具有促进黄疸排泄的功能 糖皮质激素治疗重型乙肝的方法与疗效评价 适应证---急性重型乙肝 过强的免疫反应在在急性重型乙肝的发生发展中起着十分重要的作用，因此应用糖皮质激素治疗急性重型乙肝就成为一种自然的思路。只要没有合并消化道出血、细菌感染或真菌感染及其它糖皮质激素使用禁忌证，所有急性重型乙肝早中期患者均可考虑应用糖皮质激素治疗 适应证---病情发展迅猛的早期亚急性与慢性重型乙肝 消化道症状较为严重，血清总胆红素上升较快； 没有明显腹水； 没有消化道出血、颅内出血及其它器官出血者； 没有合并细菌感染或真菌感染者； 无消化性溃疡病史者； 无肝肾综合征、脑疝等致死性并发症者； 无糖尿病合并证者； B超、CT等影像学检查未提示明显肝硬化者； 无其它糖皮质激素使用禁忌证。 治疗方法 糖皮质激素治疗重型乙肝重点强调早期应用，一旦适应证具备应尽可能及早使用。我们多采用糖皮质激素中剂量显效后逐渐减量的长程疗法 地塞米松 10~20mg、静脉推注或静脉滴注，或者与前列腺素E1 100~200μg一起加入葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，待患者消化道症状明显减轻、血清总胆红素下降50%左右时改换成强的松口服并逐渐减量。 强的松 主要适用于神志清醒者，40~60mg，每日早晨一次顿服，待患者消化道症状明显减轻、血清总胆红素下降50%左右时才逐渐减量，开始每10~14天减少10mg，从20 mg开始一般每10~14天减少5mg，从10 mg开始一般每10~14天减少2.5mg，减至2.5mg后维持一段时间，总疗程一般大约为4~6个月。 疗效评价 糖皮质激素治疗重型乙肝的总体疗效尚不肯定，多数学者认为利少弊多，国内外尚无糖皮质激素治疗重型肝炎的大样本随机对照研究。 我们在用糖皮质激素治疗重型乙肝早中期病例方面曾积累了一定的经验，并挽救了一些病人的生命。近10年来，我科用糖皮质激素治疗了49例亚急性、慢性重型乙肝患者，其中早期病例18例、中晚期病例31例，早期重型乙肝患者存活8例、存活率为44.4%，中晚期重型乙肝患者存活4例、存活率为7.75%，提示糖皮质激素治疗对改善重型乙肝早期患者的预后确实有一定疗效，而对中晚期患者无明显治疗作用。 病例 因HBsAg阳性4年，乏力、纳差、肤黄2月于06年3月29日收入我科。患者于06年1月15日开始出现乏力、纳差、厌油、肤黄、恶心、呕吐数次， 06年1月31日到国内某大医院住院。查肝功能：ALT 622 IU/L，TB47.3μmol/L，ALB 47.7g/L；PT 14秒；HBV DNA 5.01*108 copies/ml，乙肝大三阳。 该院采取的治疗方案 用胸腺肽，甘利欣，阿思欣泰，思美泰； 未进行任何抗病毒治疗。 病情变化与对策 2月18日肝功：ALT373IU/L，TB208.9 μmol/L------用贺普丁和可耐； 2月28日出现发热、腹痛，查肝功ALT 124IU/L，ALB27.3g/L，TB480.6 μmol/L，PTA27%，腹水WBC 210*106/L，诊断慢重肝并发SBP-----加用泰能，白蛋白，血浆，先后作4次人工肝； 3月22日肝功：TB 787μmol/L，PTA33%。 入我院后的病情变化 3月30日肝功：ALT/AST 139/375IU/L；TB754μmol/L，PTA22.6%，HBeAg阴性，HBV DNA为0，血WBC14.8*109/L、N81%，BUN18.4mmol/L, Cr152.5μmol/L。 综合支持,抗感染,利尿,等待肝移植 4月8日肝功