医学课件社区获得性肺炎（CAP）诊治进展.ppt

2004/2/23 社区获得性肺炎（CAP）诊治进展 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸病研究所 感染和临床微生物科 曹彬 实例1 女，31岁，外地来京务工人员 突发高热，咳嗽、咯脓痰 WBC 12000/ul，neutrophil 90% 查体：呼吸急促，T 39oC，右中下肺湿性罗音 CAP病原学诊断方法 实例1 痰涂片：革兰阳性双球菌 培养：肺炎链球菌肺炎 治疗：拜复乐400mg/d po 6天 实例1 CAP临床诊断标准 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性罗音。 WBC＞10x109／L 或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。 CAP危险分层 CAP危险分层评分 危险分层与预后的关系 重症CAP临床诊断标准《中华医学会呼吸分会 CAP诊治指南》 （1）意识障碍。 （2）呼吸频率30次/min。 （3）PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需机械通气治疗。 （4）血压90/60mmHg。 （5）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 （6）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 重症CAP收住ICU标准《中华医学会呼吸分会 CAP诊治指南》 下列标准符合2条或2条以上 ①收缩压≤90mmHg, ②多叶肺炎， ③PaO2/FiO2250； 下列标准符合1条或1条以上： ①需要进行机械通气 ②脓毒性休克。 CAP病原学不明的影响因素－－微生物学诊断的局限性 CAP病原学不明的影响因素－－宿主的特点 美国住院CAP的流行病学调查Community-based pneumonia incidence study(CBPIS) 老年重症CAP的病原学 老年重症CAP的病原学 欧洲41项CAP病因学荟萃分析 中国CAP流调1 中国CAP流调2 不同病原体肺炎的特点分析 支原体肺炎 年龄小，PSI评分低 合并基础疾病可能小 少痰或无痰 细菌性肺炎 合并基础疾病多见 外周血白细胞增高多见 病毒性肺炎 年龄大 肺部影像学（CXR或CT）：边界不清楚的结节影 病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的重要原因 病毒感染通常合并细菌性肺炎，据报道约25%的流感患者最终死于继发性细菌感染1 接受低剂量（甲强龙＜2 mg kg/ d）大于7 天，生存率改善 (RR, 0.65; 95% CI, 0.43-0.97; I2 = 51%) 激素治疗时间少于7天：预后无差别 (RR, 1.04; 95% CI, 0.81-1.35; I2 = 0%) 但是，目前下结论为时尚早 缺少激素治疗副作用的信息 9各RCT研究中，只有5各研究探讨了激素导致继发感染问题，而这些研究对继发感染的定义均不同 德国首次在门诊的成人患者中发现了耐药现象 研究材料： 2003-2008年，在患有肺炎支原体肺炎的门诊成年患者中收集了167个呼吸道标本 1991-2009年，在不同年龄的住院患者收集了99个肺炎支原体标本 研究方法： 应用实时-PCR和23S rRNA基因的序列测定，来测定耐药的肺炎支原体 研究结果： 分离的肺炎支原体标本中，大环内酯耐药的肺炎支原体比例为3.0%(1998/2005/2006年) 呼吸道肺炎支原体标本中，大环内酯耐药的肺炎支原体的比例为1.2%(2004/2006年) Dumke R et al. Clin Microbiol Infect. 2009 Sep 17. [Epub ahead of print] 北京成人和青年CAP肺炎支原体对大环内酯耐药率高达69%。 Clin Infect Dis; 51(2): 189-194 我国成人患者肺炎支原体对大环内酯类耐药率高 356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体： 69%(46株) 肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值≥32 μg/mL) 检出率(%) 63/215 4/141 CAP患者 急性上呼吸道感染患者 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194 抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较 所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率 抗菌药物 MIC(μg/mL) 突变株(A2063G) 突变株(A2064G) 突变株(A2063T) 红霉素 128-256 256 32 克拉霉素 64-256 256