医学课件肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗.ppt

肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗 AASAD临床指南(2003) * 背 景 1. 肝硬化是美国所有疾病死亡原因 的第10位； 2. 腹水在肝硬化的常见合并症中排 第1 位，其他两种分别是肝性脑 病和消化道出血； 3. 50％的“ 代偿性肝硬化” 出现的第一个 合并症是腹水； 4. 腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑， 50％的患者在出现腹水的2年后死亡。 5. 很多病人在出现腹水后开始准备肝移植； 背 景 诊 断 腹水的病因85％是肝硬化， 其中 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得 注意。15％为非肝脏原因：癌肿 腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎 等为常见的非肝脏原因性腹水。 诊 断 当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁 并检测移动性浊音。如能叩出两胁 浊音，腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音，则腹水的可能性 10%。 诊 断 腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法。 腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中线2指。此处的腹 壁最薄，腹水池较大。 腹水检测项目 1. 细胞计数(PMN); 6. ALP; 2. 总蛋白； 7. CEA; 3. 白蛋白； 8. 葡萄糖； 4. 细菌培养； 9. 细胞学检查； 5. LDH； 10. 分枝杆菌培养； 血清-腹水白蛋白梯度(SAAG) (Serum-Ascites Albumin Gradient) 在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白， SAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 如果：≥11g/L，漏出液，为门脉高压腹水； ＜11g/L，渗出液，为其他原因腹水； 在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。 细菌培养 应将腹水标本立即装入血培养瓶中 送检，可以提高培养的阳性率。 建 议 1. 住院病人和新发生腹水的门诊病 人应当做腹腔穿刺以获取腹水标 本送检； 2. 由于腹腔穿刺引起出血非常少见， 因此没有必要在穿刺前预防性给 予新鲜冻干血浆或血小板； 建 议recommendations 3. 基本的腹水实验室检查应当包括 腹水细胞计数和分类、腹水总蛋 白定量和SAAG： 4. 如疑有腹水感染，则应当用血培 养瓶在床边做细菌培养； 腹水的治疗 针对病因的治疗：如SAAG较低，则无 门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒， 抗结核，纠正肾病、心衰等； 腹水的治疗 肝硬化腹水的治疗： 1. 限盐：每日2000mg，或88mmol。不限水。 2. 利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞 米。有效率在90％以上。 起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。 最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。 腹水的治疗 每日尿钠排泌量： 每日口服钠量88mmol，肾外排泌10mmol， 故尿钠排量应在78mmol以上。 腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L 以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时， 可适当补钠。 5. 如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因 素，则应当戒酒； 6. 肝硬化腹水的一线治疗包括限盐(88 mmol/天，或每天2g)和使用利尿剂 (口服螺内酯和呋塞米)； 7. 除非血钠低于120－125mmol/L，一 般没有必要限水； 建 议 recommendations 张力性腹水的治疗 1. 大量放腹水：单次放腹水5L时是安全 的，可不补充白蛋白。 如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，则可 以放更多的腹水。 2. 大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗， 常有好的疗效。 3. 放腹水不作为一线治疗手段。 建 议 8. 张力性腹水患者治疗初始时应当作 腹腔穿刺放腹水，同时开始限盐和 利尿剂治疗； 难治性腹水的治疗 难治性腹水的定义是： (1) 对限盐饮食和高剂量利尿剂(每日400mg 螺内酯，160mg呋塞米)无应答； (2) 在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加； 难治性腹水的治疗 (1) 多次治疗性放腹水； (2) 肝移植； (3) TIPS术； (4) 腹膜静脉分流术； 难治性腹水的治疗 放腹水治疗： 病