医学课件麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护.ppt

第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护 第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗 一、麻醉期间的液体选择（晶体和胶体） （一）晶体溶液： 含小分子量离子 在血液内半衰期20-30分钟，扩容效果较差 仅丢失水分则选择低渗晶体溶液,也 称维持型溶液（5％葡萄糖溶液）； 同时丢失水分和电解质，则选择等渗 溶液，也称补充型溶液（乳酸林格 氏液）。 1．乳酸钠林格液 除含Na+量低于血浆外，其他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的细胞外液补充液。 2．0.9％NaCl液 （生理盐水） 可用于补充氯和钠离子 3．葡萄糖液 高张葡萄糖液可补给能量，改善机体供能 在应激情况下，因儿茶酚胺、胰高血糖素分泌增多，常有肝糖原分解和内源性葡萄糖增多，输入葡萄糖的利用受到限制 （二）胶体溶液： 大分子量物质，产生的渗透压使溶液主要保留在血管内 在血管内半衰期为3～6小时 适用于：①血容量严重不足； ②麻醉期间增加血容量液体治疗； ③严重低蛋白血症或大量蛋白丢 失补充治疗。 （三）人工合成胶体： 1.糖苷： 有抗血小板凝集作用，输入量超过20ml/kg/d会干扰血型，延长凝血时间 会导致一定程度或严重过敏反应 2.明胶： 血浆半衰期2～3小时 过敏率高于其他胶体溶液 3.羟乙基淀粉： 无毒性，无抗原性，过敏样反应发生 率低 扩容作用好 对凝血机制无明显影响 6%HES200/0.5：33ml/kg（贺斯) 6%HES130/0.4：50ml/kg（万汶） 二、围术期体液的改变 围术期生理病理需要量： ①每日正常基础生理需要量； ②麻醉术前禁食后液体缺少量； ③麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失； ④麻醉手术期间体液在体内再分布。 表16-2 人体每日生理需要量 表16-5 不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液  三、围术期间的液体治疗 （一）围术期生理病理需要可按照麻醉手术期 间的体液变化结果调整 围术期生理需要量应从禁食时间开始 计算，直至手术结束时间。 例：70kg病人，禁食8小时，麻醉时间4小时，中等创伤手术，围术期生理病理需要量为（4×10＋2×10＋1×50）ml/h×(8小时禁食＋4小时麻醉手术）＝1320ml。额外体液需要量70kg×4ml/kg＝280ml。围术期生理病理需要量的液体补充量＝1320 ml＋280 ml ＝1600 ml。  （二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量 手术失血： ①红细胞丢失 ②凝血因子丢失 ③血容量减少 1. 维持机体组织氧供 人体对失血有一定代偿能力，当 红细胞下降到一定程度则需要给予 补充。大多数病人要维持血红蛋白 70～80g/L（或Hct21％～24％）以上。 输血适应症是确保机体组织充分氧供，提供足够携带载体红细胞。目前界定，开始输血时机为血红蛋白60～70g/L（或Hct18％～21％），在心肌缺血，冠状血管疾病等患者，应为血红蛋白100g/L（或Hct30％）以上。 影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况： ①氧需要量增加； ②心输出量增加的限制，如冠心病、心功能损害、心肌梗死； ③机体血液在分布能力障碍，体循环阻力显著降低的状况，如感染性休克、体外循环后； ④氧离曲线左移，如碱中毒、低温； ⑤异常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病； ⑥急性贫血； ⑦机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。 若需要输血，应首先考虑成分输入浓缩红细胞，当失血量大于2000～2500 ml时才采用全血。 麻醉手术期间病人如果需要补充红细胞和血容量，可采用两条输液通路，一条输注红细胞，另一条补充胶体溶液。 输注红细胞的输血滤网是170μm滤器。 测算浓缩红细胞补充量：浓缩红细胞补充量＝（Hct预计值×55×体重－Hct实际观察值×55×体重）/0.60 大量输血（MBT） 概念：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50％全身血容量和需要输血＞150ml/min。 原因：多发性创伤、胃肠大出血、复杂的心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等。 不良反应：可导致凝血功能的异常。 注意事项： 确保病人的组织器官有正常氧供，维持血红蛋白80g/L以上。 维持正常血容量， 监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆（FFP），浓缩血小板(PLT)或新鲜全血维持正常的凝血功能。 麻醉手术期间强调加强监测动脉血压、中心静脉压、核心体温、动脉血气分析、凝血状况、尿量。及时对症处理，给予有效保温处理，维持正常范围酸碱平