抗菌药物合理应用的几个问题 swPPT课件.ppt

细菌的防突变浓度 抗菌药的联合应用 当两药同时处于各自的MIC之上时，细菌需要同时发生两种耐药突变才能生长。因此可通过联合用药达到关闭MSW，降低耐药率。特别是对于MPC很高的药物，如抗结核药，加大剂量对患者不利，联合用药可关闭MSW。 细菌的防突变浓度——联合用药与MSW 药 物 浓 度 给药后的时间 血药浓度 细菌 临床疗效 血药浓度MPC 可限制突变耐药株的产生 临床疗效好 血药浓度在MSW范围内 敏感株受抑制，但突变耐药株易繁殖 临床可能有疗效 血药浓度MIC 细菌未受抑制，细菌仍可整体繁殖，间接促进了新的突变株产生 临床疗效差 和临床疗效的关系 选用具有2种不同作用靶位的药物，或采用MPC值接近MIC值的药物，以消除突变选择窗减少耐药突变株的产生 如果采用只有一个作用靶位的抗菌药物，宜采用联合用药 用杀菌剂时可能并不需要在整个疗程中使血药浓度保持在MPC以上 给药方案设计 根据PK/PD原理制订的给药方案可以达到更高的疗效和清除病原菌的作用，并可能防止疗程中细菌产生耐药性 与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK/PD参数是T＞MIC，即血药浓度达到或超过MIC持续的时间占2次给药间期的百分比 与浓度依赖型药物杀菌活力有关的主要参数是AUC24/MIC或Cmax/MIC PK/PD原则 ——PK/PD参数的意义 抗菌药 类型 持续杀菌 杀菌活力参数 β内酰胺类 时间依赖型 轻度～中度 TMIC 克林霉素 时间依赖型 轻度～中度 TMIC 红霉素 时间依赖型 轻度～中度 TMIC TMP-SMZ 时间依赖型 轻度～中度 TMIC 噁唑烷酮类 时间依赖型 轻度～中度 TMIC 氟喹诺酮类 浓度依赖型 长效 AUC24/MIC，Cmax/MIC 氨基糖苷类 浓度依赖型 长效 AUC24/MIC，Cmax/MIC 甲硝唑 浓度依赖型 长效 AUC24/MIC，Cmax/MIC 阿奇霉素 时间依赖型 长效 AUC24/MIC 链阳性菌素 时间依赖型 长效 AUC24/MIC 四环素类 时间依赖型 长效 AUC24/MIC 万古霉素 时间依赖型 长效 AUC24/MIC 酮内酯类 时间依赖型 长效 AUC24/MIC PK/PD原则 一些抗菌药物的药效学特点 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%) Bacteriologic Cure (%) 肺炎链球菌感染动物的模型 青霉素 头孢菌素 有效的细菌清除： 青霉素：TMIC%40% 头孢菌素：TMIC%50% PK/PD原则 ——青霉素和头孢类PK/PD重要参数 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%) Mortality after 4 days of therapy (%) 肺炎链球菌感染动物的模型 头孢菌素 有效的细菌清除： 青霉素：TMIC%40% 头孢菌素：TMIC%50% PK/PD原则 ——青霉素和头孢类PK/PD重要参数 青霉素 PK/PD原则 要达到的细菌学治愈率85％～100％，TMIC%占给药间隔的40%以上 PK/PD原则——TMIC%的计算 根据PK/PD原则看舒普深给药方案 对于临床常见耐药率较高的革兰阴性杆菌感染 ——舒普深所含头孢哌酮的PK/PD参数比较 TMIC90(%) 不动杆菌 属 大肠埃希 菌 铜绿假单胞菌 产气肠杆 菌 嗜麦芽窄食单 胞 菌 阴沟肠杆 菌 根据PK/PD原则制定给药方案 已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值 药物 参数 给药次数 β内酰胺类 血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使T＞MIC的时间尽可能的长 1日多次给药 大环内酯类（不包括阿奇霉素） 治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于MIC， 多次给药 阿奇霉素、四环素类及糖肽类 应使AUC24/MIC≥75。由于本类药物有较长的抗生素后效应（PAE） 每日给药1-2次。无需持续静脉滴注 氨基苷类 应使Cmax/MIC≥8 1日1次给药 氟喹诺酮类 治疗严重感染时应AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63 每日给药次数不宜多 临床用药的几个问题 临床用药的几个问题 ——产ESBLs的菌株能否用第三、四代头孢菌素 目前多数学者认为产ESBLs革兰阴性杆菌均应视为对第三代或第四代头孢菌素耐药，不宜采用。原因如下： （1） 各种ESBLs的底物谱不同，对不同β内酰胺类的水解率也不同 （2）