导管消融房颤现状与房颤发生机制黄从新.ppt

中国导管消融房颤的发展趋势 房 颤 类 型 房颤类型的变化趋势 房颤合并基础疾病 房颤合并基础疾病 成功率与复发率 不同类型房颤消融效果 局灶激动学说 1998年Haissaguerre等发现肺静脉内电活动可致房颤，但未完整论证 多发子波折返假说 1962年由Moe 提出 1984年Allessie等发现房颤时心房存在多个折返环 主导折返环伴颤动样传导假说 房颤靶点的变更 Stepwise ablation 思考 房颤的发生机制，我们到底知道多少？ 针对心房基质的消融范围不断扩大，为何成功率提高有限?复发率仍在20%以上? 消融房颤基质的最佳方法：CFAEs消融? 神经节丛消融？辅助径线增加？ CFAEs是房颤的伴随现象，还是房颤发生的源头？ 肺静脉外的异位兴奋灶 主要位于左房后壁、界嵴、冠状静脉窦口，SVC、右心房游离壁、右心耳等 肺静脉隔离的必要性 PV隔离实践后的思考 针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数消融术式的基石 以肺静脉为靶点消融，必须实现完全电隔离，证实达到传出和/或传入阻滞 必须仔细确认肺静脉开口部位，防止肺静脉内消融 对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是不够的 针对基质的消融策略 CFAE与房颤起源 中央蓝色为DF区，电位较为规整，周边各点电位碎裂，即使消融周边CFAEs，中央的驱动灶仍然存在 DF电活动扩布形式多样（1） DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，电位“碎裂”度逐渐增加 DF电活动扩布形式多样（2） DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B区较A区规整，C、D区电位“碎裂”，E区则出现传导阻滞 DF电活动扩布形式多样（2） DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B 、C、D区较规整，E区则出现传导阻滞，电位“碎裂” 消融CFAE实践后的思考 CFAE本质是激动扩布的结果 CFAE的产生与DF有对应关系，但二者在空间上的关系变化多端 消融CFAE不一定消除了DF区 那种类型的CFAE可以作为房颤消融的靶点需要进一步探讨 消融CFAEs后复发的原因 30例 初次消融CFAEs，LIPV处未消融 二次手术在LIPV标测到PVP，消融后治疗成功 CFAEs的产生 左图：电传导主导频率（DF）图，红色提示主导频率 右图：电传导规整度（RI）变化。电活动由DF区向外扩布过程中， 规整度逐渐降低，“碎裂”程度增加，形成CFAE CFAEs与房颤起源 CFAE是DF区快速电活动扩布的结果 房颤的真正起源可能在DF区？ 电位最“碎裂”的区域不一定是房颤的起源？ 阵发性与持续性房颤CFAEs分布特点 (1) PV前庭 (2) 后壁(3) 前壁 (4) 顶部 (5)间隔部 (6)二尖瓣环后部 (7)前壁 (8)左心耳 阵发性与持续性房颤CFAEs分布特性 与阵发性房颤相比，持续性房颤在左心耳以外的部位，CFAE持续时间显著延长 与阵发性房颤相比，持续性房颤PV前庭以外的CFAE显著增多 持续性房颤CFAE的振幅显著低于阵发性房颤 阵发性和持续性房颤CFAE的差别 应用CartoXP分析两类房颤CFAE空间分布的差别 16例房颤，平均59.3岁 阵发性6例，持续性10例 标测部位：左心房前壁、下壁、间隔部及PV 阵发性和持续性房颤CFAE的差别 持续性房颤CFAE的数量显著高于阵发性房颤 阵发性房颤PV处与其它部位间有显著差异，其它部位间无显著差异；持续性房颤PV处与其它部位间无显著差异 阵发性房颤PV处较持续性房颤显著增多 阵发性和持续性房颤消融CFAE疗效 成功率90％ 提 示 与阵发性房颤比，持续性房颤CFAE显著增多 持续性房颤肺静脉处CFAE相对少，心房的CFAE相对多，可能是心房重构程度加重所致 消融CFAE可提高对持续性房颤的成功率，但消融的关键部位可能是DF 神经节丛与房颤 提 示 先起搏后消融GP时，起搏导致的电重构可被消融GP逆转 先消融GP后起搏，则起搏不能产生电重构效应 神经节丛与肺静脉、心房的关系—— 心心反射 提 示 —— 心心反射 右心耳的异常激动不是直接扩布到右心房 右心耳的刺激通过神经末梢传入神经节丛 神经节丛激动后，发放冲动经传出神经纤维作用于肺静脉和/或心房 肺静脉/心房神经末梢分布部位形成异位兴奋灶，发放冲动形成房颤 神经节丛的作用 神经节丛在心房重构中起着重要作用 其详尽机制尚未明确 其重要性有待进一步确认 消融神经节丛的方法学有待进一步探索 临床实践单一消融神经节丛成功率低，提示仅作为辅助术式 神经丛消融 Pappone CAPV消融时，出现迷走神经反射处消融 偶然中发现必然 消融处出现高度AVB，认为系神经反射？ CS起搏 第二次放电，神经反射减弱，出现2:1AVB