延缓耐药与优化用药方法PPT课件.ppt

延缓耐药与优化用药方法(2009) 中南大学湘雅医院 徐秀华 一、细菌耐药是抗菌治疗最重要的附加损害 我国抗菌药物使用品种与排序 临床使用药物150个品种 头孢菌素类 42个品种 前三位用药 非手术组 喹诺酮类 三代头孢 三代头孢 手术组 二代头孢 硝咪唑类 喹诺酮类 欧州国家主要品种为青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等，新型抗菌药物使用量与使用频率非常低 附加损害是指由抗生素治疗引起的生态学损害，包括： 筛选出耐药菌株 促进多重耐药细菌定植 促进多重耐药细菌造成的感染 抗菌药物诱导耐药的潜能区分 第三代头孢菌素可诱导 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 产超广谱β-内酰胺酶的克雷伯菌 耐β-内酰胺类的不动杆菌 艰难梭状芽孢杆菌 喹诺酮类 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌 目前中国大陆耐药严重的细菌： 产ESBLS大肠埃希菌的检出率高达56.8% 产ESBLS肺炎克雷伯菌的检出率高达42.3% 多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为9.6% 多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为48% 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率63.9% 其他 嗜麦芽窄食单胞菌，GISA、VRE、PRSP等等。 二、预防细菌耐药方法 ——优化抗菌治疗应用: 优化抗菌治疗 Right Patient (有指征的病人) Right Antibiotic (合适的抗生素) Dose (剂量及其分配，即方案) Duration (疗程、包括开始时间) Maximal Clinical Outcome (尽可能好的临床结果) Minimal Resistance (尽可能低的耐药) 优化抗菌治疗优点 与“合理应用抗菌药物”的比较 不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。 与“抗菌药物监管”的比较 将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。 优化治疗内容可以借鉴和研究的策略 转换治疗 循环治疗 抗生素干预 降阶梯治疗 短程治疗 （一）转换治疗 ● 类型：静脉→口服 血清浓度降低（β-内酰胺类）—降级治疗 （头孢呋辛） 血清浓度不变（FQ、MAL） —序贯治疗 （可乐必妥） ● 优点：保证疗效 节约费用 减少医院感染 早日回归家庭和社会 口服吸收达60%-90%药物 多西环素、米诺环素、利福午、克林霉素、头孢氨芐、头孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑 疗效评估 ● 治疗反应分组 1. 临床有效组：转为口服、出院 2. 缺乏临床反应：需在治疗3d才能判断 3. 临床恶化组：最早可发生在24～48h内 ● 处理原则 2组和3组病人需重新评估起初的治疗和进一步完善诊断 2. 原则上72h不更换抗生素，除非有明确的临床恶化证据和细菌学的依据 (二)、循环治疗（替换疗法） ● 法国Pellogrin大学医院1996年底起7年间2856例VAP患者（＞48h） ● 轮换方法： 早发性VAP（＜7d） 阿莫西林/克拉维酸 头孢噻肟 头孢曲松 头孢匹罗 晚发性VAP（＞7d）头孢吡肟 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 替卡西林/克拉维酸 头孢他啶 结果 VAP发病率 ICU内经验性轮换抗菌治疗对病死率的影响 ◆ Virginia大学医学中心ICU轮换前后各1年对照（1997-1999），1456例连续性病例，540例感染 ◆方案 结果 循环用药对预后的影响 治疗的争议:支持方观点 ● 循环用药的引入对控制G-杆菌耐药有帮助 ● 即使不存在特殊的药物敏感性问题，循环用药也能减少耐药水平。 ● 循环用药对ICU医院感染特别是VAP显示肯定效果，虽然对其他类型脓毒症作用不明确。 ● 循环用药能减少ICU医院感染G-杆菌脓毒症，虽然对G+球菌没有这种作用。 ● 循环用药能改善ICU抗生素处方的有效性。 ● 循环用药能减少ICU患者病死率 反对方观点 ● 现有研究总体质量不高 ● 方法缺乏标准化。有同类药物内的，也有不同类药物间的；设计观察耐药率可能受到干扰因素多；周期从1个月至26个月不等，虽然合适的周期尚未确定，但1个月可能太短，而26个月太长。 ● 没有区分社区感染还是医院感染；也没有区分所分离到的耐药株是定植菌还是感染菌。 ● 结果解释困难，多种变量（研究