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循证医学进展预防对比剂肾病最新指南和专家共识 周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院 CIN---The 3rd tough PCI problem in high risk patients 对比剂肾病 (CIN) CIN的发生率取决于其定义1 CIN常用定义为 – 血清肌酐值SCr升高 ?44.2 μmol/l (0.5 mg/dl) 和/或48-72小时内升高 ?25%2 与未发生CIN的患者相比， CIN与下列后果有关– 住院时间延长3– 死亡率升高4  Incidence of CIN 3rd most common cause of hospital-acquired renal failure1 Important cause of ARF in patients with PCI2 CIN incidence up to 50% in high risk pts (with RI DM)3 CIN prevention strategy in related international organization clinical guideline 中国专家对比剂肾病共识工作组的目的 综述分析已发表的有关 CIN的原始资料 编写基于循证医学证据的共识声明 为临床医生提供降低CIN风险的明确策略 共识一 在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症。 共识二 在慢性肾脏疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性明显增加。 共识三 应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价， 建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）。 分层:基础肾功能评估 美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）”建议，临床医师需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标，实验室也应当同时提供GFR的估算值。 K/DOQI推荐使用简化MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFR。 根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。 通用MDRD公式测eGFR 国人MDRD公式测eGFR 共识四 急诊手术时，尽早进行造影，若其获益可能会超过等待，则手术可在未知血清肌酐或eGFR结果的情况下进行。 共识五 同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用对比剂后，CIN的危险性极度升高(约50% )，部分患者甚至需要透析治疗（约15%）。 CIN风险评分定义图解 共识六 在CIN高危的患者中，动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致CIN的危险性要比低渗对比剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病，尤其是合并糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗对比剂导致CIN的危险性最低。 等渗对比剂应用争鸣 2007 Circulation jounal CARE研究对比碘比乐、碘克沙醇RF应用得到中性结果 2008 ACC CONTRAST 研究等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘美普尔）在肾功不全患者中中性结果 等渗不再重要？ 2007-08-14 ACC/AHA UA-NSTEMI revised guideline 6.5 慢性肾病患者 所有患者测肌酐清除率; 停用肾毒性药物 (Ib类证据) 造影时首选等渗对比剂 (威视派克) (Ia类证据) 2007-12-13 ACC/AHA/SCAI renewed 2005 guideline Increase of SCr The change of Scr in 3 days Cardiovascular Advese events Diagnostic image quality 对比剂（CM）的演变 对比剂的渗透压 对比剂注入血管后：与血管壁，血流和血液成分的相互作用 CM对比剂引起的髓质缺氧 CIN的发病机理 Osmolality and Viscosity CM Properties and CIN Large clinical studies and meta-analyses show LOCM confer a lower risk of CIN in high-risk patients compared to HOCM 临床证据：摩尔滲透压浓度对CIN的作用看来比粘度更重要 CM 的粘度依赖于碘浓度和温度 共识七 有CIN发病风险的患者中，大量对比剂（ 100 mL）会导致较高的CIN发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30 mL）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。 限量 研究显示: 重复注射（72小