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房颤的抗血栓栓塞 北京协和医院 吴 宁 房颤中关键问题--保护脑 NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5% 栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5% 致残率：永久性 25-50% 死亡率：30天，17-34%； 1年，25-40% 90年代临床大试验开始重视 鉴别诊断其它脑血管病变 AF-预防血栓栓塞 (1) 流行病学资料2 NVAF中防治血栓栓塞(卒中)试验及处理 一级预防 阿斯匹林 2 华法令 5 二级预防 1 荟萃分析 含一级和二级 1 随诊时间 仅1-2年，最长2.2年 (2) 危险因素 危险因素 相对危险 卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 充血心衰 1.4 高龄 (每10年递增) 1.4 糖尿病 1.7 冠心病 1.5 (2) 危险因素 TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大) TEE(食管)：敏感及特异高 辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC 心源性栓塞 主动脉硬化班块 LAA功能 血流速 TEE(食管)：指导复律 脑栓塞--危险因素分层 危险因素 栓塞率(%/年) 高危 1. 血栓栓塞或TIA 史 12% 2. 高血压病，SBP160 6% - 7% 3. LV功能?，心衰 6% - 7% 4. 高龄 (?75)尤其女性 5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危 1. 糖尿病 8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 3. 65-75 岁 4. 甲亢 低危： 65岁，无以上情况 NVAF预防抗血栓 药物 栓塞事件(%年) ?RR(%) p值 华法令 1.4 (80%) 对照 4.5 68 ＜0.001 40+% 阿斯匹林 6.3 21 对照 8.1 = 0.05 严重出血因素 (颅内, 需输血) 各试验总计 出血率 华法令 1.3% 对照 0.3% 75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8% INR：影响因素 多种药物同用：增加华法令效应 基础血压高 高龄 抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡(INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果) AF抗血栓治疗建议(I 级建议) ---基于危险分层 60岁, 无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用 60岁, 有心脏病,无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, 无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, +糖尿病/冠心病 华法令 (INR 2.0-3.0) + 阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情) 75岁及以上，尤其女性 华法令 (INR 2.0) HF 华法令 (INR 2.0-3.0) LV≤0.35 甲亢 风心病-(二狭) 华法令 (INR 2.5-3.5,或更高) 人工瓣膜 既往栓塞史 食管超声-持续心房血栓 AF 抗凝治疗具体问题 需要停药： 无人工瓣：1 周 高危： 1周, 肝素(普通/低分子) - 皮下/静脉 低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少) 阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中 慢性房扑 不少见--749,988住院老年(2001)：AF:17,413, AFL:337,428 卒中危险与正常窦律比较：AF 1.6倍,AFL 1.4倍 慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同 无危险因素为何可以接受阿斯匹林 325mg/d 原发事件 (缺血卒中，致残，TIA) 卒中/栓塞 2.2%/年 (95% CI 1.6-3.0%) 颅内出血 0.1%/年， 非CNS出血 0.6%/年 高血压史 (46%) 有 无 年事件率 3.6% 1.1% 致残卒中 1.4% 0.5% 非调整华法令?? 华法令 华法令+阿斯匹林 RRR p (年率) (INR2-3) (低剂量 + 325mg/d) TEE SEC 4.5% 18.2% =0.09 LAA(TE+SEC) 4.0% 15.0% =0.004 事件 1.9% 7.9% 740.0001 致残 1.7% 5.6% =0.0007 死亡(血管) 6.4% 11.8% =0.002 严重出血 2.1% 2.4% 颅内出血 0.5% 0.9% TEE指导下早期复律与常规抗凝比较(前期试验) TEE新发现：血栓13% ~ LAA 6例，RA 1 例 SEC阳性 79% LVEF?,