护理文书课件_1.pptVIP

Company Logo 困惑与解决 困惑4 如何写？写什么？如何体现专科护理内涵？ 这才是最大的困惑 是本次学习班想要解决的问题 本节课拟解决认识层面的问题，制度层面的问题 “骨科护理文书的书写剖析”一课拟通过骨科的护理文书书写来回答如何写、如何体现专科护理内涵的问题 Company Logo 护理记录书写目的 病人安全 护理记录是对病人护理成效的反映，护理记录能反映病人病情及病情变化，能为医务人员提供准确信息，是不同班次之间医护沟通的证据 护士责任 体现护士法律责任，举证临床护士该做的都做了，尽了应尽的责任 Company Logo 护理记录书写原则 管理者提供条件 提供各种单子 提供床边记录工具/床边工作车/笔/各种记录单 电子化/e化/PDA/电脑/数字化病床 工作模式的改变/责任制整体护理/护士管病人 不断的培训 Company Logo 护理记录书写原则 护士如何写好护理文书 最重要的是观察病情、了解病人，跟着病人走、跟着治疗走 实时记录：及时记录 适时记录：适当时机 如翻身，护士给病人2小时翻身一次，并不是每次翻身都要记录。但当本次翻身发现病人有问题，如皮肤潮红，那就要记录。或本次翻身时间有变化或翻身方法有变化，就要记录 体现专科特色（骨科护理文书的书写剖析） Company Logo 总 结 护士是一定要做记录的。这是护士的法律责任 病人是需要护理记录的，这是病人安全的需要，也是病人的权利 * Company Logo 护理文书为护理和病人承担的责任 Company Logo 主要内容 护理文书发展历史 1 我省文书规范的精神内涵、结构和改革要点 2 目前各医院取得的成绩 3 困惑与解决 4 Company Logo 护理文书发展历史 20世纪80年代 书写人：主班或值班护士书写护理文书，做的和写的人分离； 书写方式：综述式； 护理文书内容包括：护理记录、病室记录、入院评估单、健康教育单、翻身卡、输液巡视卡等。 Company Logo 护理文书发展历史 20世纪90年代 书写人：主班或值班护士书写护理文书，做的和写的人分离； 书写方式：综述式； 护理文书内容包括：入院评估单、护理计划单（护理诊断、诊断依据、护理措施）、护理记录、健康教育单、翻身卡、输液巡视卡等。 Company Logo 护理文书发展历史 2002年《医疗事故处理条例》出台 将护理记录分成“一般患者护理记录”、“危重患者护理记录”； 护理文书包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录、危重症患者护理记录、手术护理记录单； 丢掉了入院评估单； 但广东依然保留了入院评估单、健康教育单、翻身卡、输液巡视卡等。 Company Logo 护理文书发展历史 2009年我省出台《临床护理文书规范》 将 “一般患者护理记录”、“危重患者护理记录”合二为一； 对护理文书进行了改革。 Company Logo 我省护理文书规范的精神内涵、结构和改革要点 2009年我省出台《临床护理文书规范》 表格式记录 床边记录 实时记录 适时记录 操作者与记录者同一人 真实、客观、及时、准确、完整 Company Logo 我省护理文书规范的精神内涵、结构和改革要点 我省医疗机构临床护理文书中最重要的两大部分 表格式护理记录单（首次护理记录单—首次护理记录单包括患者一般资料、护理评估、住院告知、护理重点。护理记录单—与卫生部的表格式护理记录单设计格式基本一致） 专科护理单（体现专科护理特点、临床路径化设计） Company Logo 我省护理文书规范的精神内涵、结构和改革要点 首次护理记录单 患者一般资料 护理评估 住院告知 护理重点 Company Logo 我省护理文书规范的精神内涵、结构和改革要点 护理记录单 “观察和护理”的空格部分填上专科重点，就能体现专科特色。不同专科、不同疾病种类和病情的患者，观察和护理的侧重点不同 护士根据对患者评估的结果，及时调整“观察和护理”的重点项目，在不同时间点对患者观察、护理并记录，病情描述或数据形成动态，直观且可对照 高级护士对下级护士的指导、控制风险等也可以在这“观察和护理”的重点项目体现 Company Logo 我省护理文书规范的精神内涵、结构和改革要点 专科护理单 体现专科护理特点，符合卫生部要求 提供专科护理评估和预防、干预的临床路径，方便护士使用，达到了简化、实用的目的 专科护理单是工作指引 推进临床专科护理的实践和发展，是护理学科发展的需要 Company Logo 我省护理文书规范的精神内涵、结构和改革要点 通过护理文书，表达了相关管理制度和各类护理技术的具体实施，