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ESC 成员: 49 个国家 ACEI 药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻 不同ACEI的药代动力学特性 蒙诺：真正安全的ACEI－肾功能不全患者不需改变剂量 蒙诺：真正一天一次的ACEI－－权威期刊的谷峰比 药理学小结 ACEI具有类效应 但由于药物临床药理学特性不同，ESC官方批准的ACEI的用法也各不相同，如： 福辛普利一天一次，患者使用更方便，依从性也更高；此外，福辛普利是真正双通道排泄药物，因此肾衰患者无需调整剂量。 相反，贝那普利的推荐用法是一天两次，并且肾衰患者使用时需要降低剂量。 如果不按照官方批准的用法，就不能达到理想的疗效。 每年挽救1个生命所需治疗患者数（NNT） ATLAS 副作用 低血压 干咳 高钾血症 肾功能衰竭 血管神经性水肿 过敏 药物的相互作用 抗酸制剂：生物活性下降 非甾体类抗炎药：减弱生物学效应 血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂 ：影响血肌酐、血钾水平 锂离子制剂：血清ACEI水平升高 利尿剂：增加血肌酐、血钾水平 β-受体阻滞剂：低血压 补钾剂, 保钾利尿剂：增加血液中钾离子水平 药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻 ESC 推荐水平 I 级 治疗有用或有效的证据或共识 II级 证据有矛盾或观点有差异 a 有利 b 不确切 III级 ESC指南无 证据水平 A 多个随机试验或荟萃分析证据 B 单一的临床试验或非随即化研究的证据 C 共识、回顾性研究和注册方面研究的证据 使用 ACE-I的举例 ESC 指南中ACE-i使用建议 心力衰竭 ACE-i 对心衰患者存活率的影响 长期生存率 CONSENSUS 心肌梗死 ACE-I. 急性心肌梗死患者临床获益 ACE-I在急性心肌梗死早期治疗中的应用 高血压 高血压 高血压 AECI是有效的药物 心衰、心梗后、高危患者的药物选择----ACEI 其它药物可能同样有效 控制血压最重要 心脑血管疾病二级预防 药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻 ACE-i 禁忌症 低血压 (症状性) 肾衰 (肌酐 2.5 mg/dl , 220μmol/L ) 高血钾 (K 5 mmol/L) 肾动脉狭窄 过敏 咳嗽 妊娠 如何使用 低剂量起始 24-48 小时内增量到靶剂量 监测 血压 肌酐 血钾 使用ACEI的实践指南问题解决 (如有疑问，请寻求专家建议) 症状性低血压 重新考虑是否有必要继续使用其它降压药 如无体液储留，减量或停用利尿剂 减少剂量 咳嗽 排除其它原因: 肺部、支气管疾病, 肺水肿 如症状严重或反复发作, 停用ACEI，考虑换用ARBs 肾功能恶化 开始治疗时常发生一过性的肌酐和血钾升高 重新考虑是否有必要继续使用非甾体类消炎药, K补充剂, 保K 利尿剂 如无体液储留征象, 利尿剂减量 如肌酐或血钾持续升高， 剂量减半 使用双通道清除的 ACE-I (肾和胆汁途径) 药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻 欧洲心衰 Survey-2研究中ACEI剂量 药理学. 作用机理 临床使用指征 药物使用的指导原则 使用不足 如何进行贯彻 规范化心衰出院用药方案减少再次入院率和死亡率 其它抢救性干预措施的社会费用 ESC指南中ACEI 的使用 结论 1- ACEI是心血管疾病治疗的关键性药物 2- 适应症和使用方法明确 3- 使用不足, 剂量不足 4- 改善治疗质量，贯彻指南是关键 蒙诺：心血管保护证据更全面的ACEI－更适合心血管事件高危人群 蒙诺作用于心血管事件链各个环节 临床应用的指征 欧洲心脏病学会制定的专家共识，采用的是证据或者推荐的意见，与美国心脏病学会的方法是类似的，推荐的水平分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，结合证据的水平分为A、B、C。第一类的推荐，是基于普遍的证据或共识，也就是这样治疗是有效的。第二类的推荐是有证据、有矛盾或在观点方面有差异，其中ⅡA水平的治疗是有利的，ⅡB水平的治疗有利但没有明确证据。第三类的推荐在欧洲指南中是没有的。A是多个随机的临床试验或荟萃分析的证据，B是有单一的临床试验或非随即化研究的证据，C是基于意见的共识或回顾性研究以及注册方面研究的证据。一类和A级的证据是最强的推荐。 欧洲专家共识中，在一下三种情况，转换酶抑制剂拥有一类的推荐和A类的证据水平：一，在心力衰竭及左室功能减低的情况下，转换酶抑制剂是作为第一类来推荐的，有A类的证据水平。二，在心血管疾病导致心力衰竭的情况下，