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ICU中的心衰问题 山东省中医院 ICU 孔立 目 录 心衰的定义 心衰指南的变迁 ICU中的心衰问题 ICU中心衰的诊断和鉴别诊断 ICU中心衰的治疗 ICU中心衰稳定期的治疗/2014心衰指南 ICU中心衰中医的观点 心衰的定义 　心衰的定义是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或(和)舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。临床上可出现肺及体循环淤血的症状及体征。 心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 ----中国心力衰竭治疗指南2014 急性心衰 在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。 慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰， 如失代偿突然发生则称为急性心衰。 急性心衰是指突发的心衰症状和/或体征的加重和恶化 ----中国心力衰竭治疗指南2014 心力衰竭各期的相互转换 依据左心室射血分数( LVEF) 分类 心衰可分为LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留 的心衰(HF-PEF)。 一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰， 而HF-PEF指舒张性心衰。 ESC 2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 ICU中的心衰问题：病因 一、基本病因 1、原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 2、心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 容量负荷(前负荷)过重 ICU中不同基础疾病引起的急性心衰 一、缺血性心脏病所致的急性心衰 二、高血压所致的急性心衰 三、心瓣膜病所致的急性心衰 四、非心脏手术围术期发生的急性心衰 五、急性重症心肌炎所致的急性心衰 六、MODS/Sepsis所致的急性心衰 罗马尼亚急性心脏衰竭综合征（ro-ahfs）前瞻性注册研究 入选3224例患者 需住ICU病人10.7% ICU收治的病人67%有缺血的原因 ICU患者更多的出现低收缩压和脉压与肾功能异常 需要机械通气患者占32.7% 需要血管活性药物患者：56.7% ICU中的心衰原发病和冠脉供血问题 ICU中的心衰治疗是牺牲心脏，还是保护心脏牺牲组织灌注 ICU中的心衰治疗的药物有何偏向：正性肌力药物、吗啡 ICU中的心衰和各种综合征 ICU中心衰患者的预后 ICU中的心衰是MODS的一个方面，预后不仅取决于心脏， ICU中的心衰是影响患者预后重要方面，有时是根本、关键方面;其他脏器的衰竭可能都是心脏衰竭的 长期作用的结果。 ICU中的心衰预后可能很好,随着MODS的回复心脏回复到原有状态。 综述：危重病患者的心室舒张异常 (HF-PEF) 急性肺水肿一半患者射血分数是正常的。在ICU心源性肺水肿和呼吸衰竭患者中，左室舒张功能障碍占的比例越来越大。 左室舒张功能障碍是经常导致患者拔管失败，会引发肺水肿。 左室舒张功能障碍的诊断依赖于多普勒超声心动图。 脓毒症、心肌缺血可引起左室舒张功能障碍，可能是可逆的。 脓毒症心肌功能障碍（sepsis- induced myocardial dysfunction，SIMD) 大约有40％～50％的脓毒症患者会合并心脏功能不全，其中出现严重心功能衰竭(心衰)者约7％[1]。 迄今为止，其发生机制尚无定论。 细菌毒素、细胞因子等通过不同途径造成心肌灌注不足、心肌能量代谢障碍以及心肌细胞凋亡等被认为是脓毒症导致心脏损伤的重要机制[2]。 脓毒症心肌功能障碍 脓毒症可引起心肌功能抑制，即收缩功能损害, 以心脏扩大、射血分数下降、对容量负荷收缩反应差、收缩峰值压力/ 收缩末期容积比值下降为特征。 细胞冬眠机制：脓毒症器官功能障碍程度与组织学所见不一致，心脏、肾脏、肝脏和肺脏细胞死亡相对较少，提示脓毒症时的多器官功能障碍可用细胞冬眠或细胞顿抑来解释。 鉴别诊断 支气管哮喘和心源性哮喘 急性大块肺栓塞 肺炎 AECOPD ARDS 非心源性休克 USCOM无创心排监测 重症心力衰竭的药物治疗 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) β受体阻滞剂 地高辛及西地兰 螺内酯 ARB 常用血管活性药物 注意多脏器保护 美国ICU心衰患者情况 ICU接受机械通气的比例为6%； 无创正压通气，8%与19%； 血管加压素，9%与16%； 血管扩张剂，6%与12%。 ICU中心衰