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第八章 临床实践 第一节 常见症状和体征 第二节 体格检查 第三节 常用诊疗和急救技术(部分) 第十一节 常见理化因素所致疾病 第一节 常见症状和体征 掌握发热、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、发绀、心悸、胸痛、恶心与呕吐、腹痛与腹泻、黄疸、呕血与便血、少尿与多尿、尿频、尿急与尿痛、血尿、水肿、皮肤黏膜出血、头痛、眩晕与晕厥、抽搐与惊厥、意识障碍与昏迷等常见症状与体征。 基本概念 症状:病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉、病态改变。 体征:医师或其他人能客观检查到的异常改变。 症状和体征都是诊断疾病或鉴别诊断的主要依据或线索,是反映病情的重要指标。 一、发热 正常人在体温调节中枢的调控下,机体的产热和散热过程保持动态的平衡。 在致热原作用下,体温调节中枢、产热过程、散热过程这三者之一出现障碍,体温将超过正常,即称为发热。 体温的测量 口测法:36.3℃ ~37.2℃ 腋测法:36.0℃ ~37.0℃ 肛测法:36.5℃ ~37.7℃ 临床上以口腔温度、直肠温度或腋窝温度代表体温。 病因与分类 感染性:病原体引起的发热。 临床常见,占发热病因的 50%~60% 细菌:43% 病毒:6% 非感染性:除病原体以外的的物质引起的发热均属于非感染性发热。 发热的分度 以口腔温度为标准 低 热:37.3~38℃ 中等度热:38.1~39℃ 高 热:39.1~41℃ 超 高 热: 41℃ 热型及临床意义 热型:按常规方法测量发热病人的体温,并标记在体温单上所形成不同形状的体温曲线即热型。 弛张热:体温39℃以上,波动大,24h波动 〉2℃,体温最低时仍高于正常水平 见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 间歇热:体温骤升达高峰持续数小时后,又迅速降至正常,间歇期持续1天~数天,如此高热期与无热期反复交替出现。 见于疟疾、急性肾盂肾炎等 波状热:体温逐渐上升达39℃以上,数天后又逐渐升高,如此反复多次。 见于布鲁菌病。 回归热:体温急骤上升至39℃以上持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后,规律交替一次。 见于回归热、霍奇金病、周期热等。 不规则热:发热的体温曲线无规律。 见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。 伴随症状 1.发热伴有咳嗽、咳痰→呼吸系统疾病: ⑴寒战、胸痛、咳铁锈色痰→大叶性肺炎; ⑵盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性→结核病; ⑶刺激性咳嗽,痰中带血丝,吸烟、年龄40岁以上→肺癌。 2.发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻→消化系统疾病。 3.发热伴有尿急、尿频、尿痛→泌尿系统疾病。 4.发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛→血液系统、结缔组织疾病。 5.伴昏迷: 先发热后昏迷:乙脑,流脑,中暑 先昏迷后发热:脑出血,巴比妥中毒 小 结 发热症状最常见,病因感染非感染。 低、中、高、超分四度,38、39、41。 稽弛间回波状热,双峰颠倒不规则。 症状体征须详查,感瘤血结要牢记。 二、咳嗽、咳痰 咳嗽是一种保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的异物、分泌物、渗出物及坏死组织排出体外,起到排出异物和清洁呼吸道的作用。 呼吸道内的分泌物、渗出物及坏死组织、异物混合形成痰,随咳嗽动作将其排出,称为咳痰。 临床表现 1.咳嗽的性质 干咳:咳无痰或伴少量痰 湿性咳嗽:咳伴有痰液 2.咳嗽的时间和节律 骤然发生的咳嗽(呛咳) 长期慢性咳嗽 (3周以上) 阵发性咳嗽 定时咳嗽 伴随症状 1.发热:多见于呼吸道感染。 2.胸痛:见于胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌等 3.呼吸困难:见于重症心肺疾病、大量胸腔积液、气胸等。 4.大量脓痰:多见于呼吸系统细菌感染 三、咯血 咯血:指喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出。 咯血与呕血的鉴别见表8-1。 咯血量:24小时咯血100ml以内少量咯血; 24小时达100~500ml为中量;500ml以上,或一次咯血量达300ml以上为大量; 不论咯血量多少,只要出现窒息均为大咯血。 相应表现: 少量咯血:痰中带血丝 中量咯血:喉痒、胸闷、随之咯鲜血痰 大量咯血:满口血液伴恐惧、脉速、呼吸急促、冷汗,重者休克、窒息。 四、呼吸困难 呼吸困难:是指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力;客观上表现用力呼吸、张口抬肩,重者可出现鼻翼煽动、端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌也参与呼吸运动,并有呼吸频率、深度及节律的异常。 呼吸困难程度与病变范围、部位、起病缓急、纵隔有无移位有关。 肺源性、心源性、中毒性、中枢性、血源性 肺源性呼吸困难 吸气性:呼吸道梗阻→所致轻者呼吸徐缓而深,重者“三凹征” 呼气性
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