咳嗽的诊断与治疗指南-2009课件.pptVIP

咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）  张东兰 2013年4月23日 概况 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。 临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。 咳嗽的发生过程 主要内容 咳嗽的分类 病史及辅助检查 急性咳嗽的诊断与治疗 亚急性咳嗽的诊断与治疗 慢性咳嗽常见病因的诊治 其他慢性咳嗽的病因及诊治 慢性咳嗽病因诊断程序 常用镇咳与祛痰药物 慢性咳嗽的经验性治疗 主要内容 附件1　高渗盐水诱导痰检测方法 附件2　食管24h pH值监测方法 附件3　咳嗽激发试验方法 附件4 慢性咳嗽病因诊断程序 附件5 咳嗽严重程度评价 咳嗽分类 有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。 大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。 有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）。 有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。 高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的常见原因之一。 （2）影像学检查： 建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。 X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查（见慢性咳嗽诊断程序）。 胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。 高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。  （3）肺功能检查： 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。 支气管激发试验是诊断CVA的关键方法。 （4）纤维支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。 （5）24h食管pH值监测： 这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能检测非酸性反流。 通过动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管pH值＜4的次数、最长反流时间、食管pH值＜4占监测时间百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。 检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），确定反流与咳嗽的关系（附件2）。 非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红素监测。 （6）咳嗽敏感性检查： 通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。 常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验（附件3）。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽（atopic cough，AC）、感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）、GERC等。（7）其他检查： 外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。 急性咳嗽的诊断治疗 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。 慢性咳嗽的诊断与治疗 （2）体征： 变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅助检查： 慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。 内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。 对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。 必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。 其他咳嗽 （一）变应性咳嗽（atopi