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慢性咳嗽诊治思维 咳嗽的分类 根据病程 急性：3周 亚急性：3-8周 慢性：8周 急性咳嗽 普通感冒 急性气管支气管炎 急性鼻炎/鼻窦炎 变应性鼻炎 慢性支气管炎急性加重 亚急性咳嗽 感染后咳嗽 上呼吸道感染后出现的咳嗽 抗菌药物治疗无效 部分病人可伴有气道高反应性 机制 气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加 鼻后滴流 慢性咳嗽 定义 严重程度评价 咳嗽对机体的影响 慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理 慢性咳嗽的病因诊断程序 定义 广义 狭义 广义 包括两个部分 常规胸部影像学检查异常 常规胸部影像学检查正常 定 义 持续8周 常规X线检查阴性 肺通气功能测定正常 无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉尘暴露史 8周内无呼吸道感染史 咳嗽的严重程度评价 咳嗽积分法 自我划线法 咳嗽敏感性检测 咳嗽频率监测 咳嗽积分法 自我划线法 以分为刻度的10分线，10为最严重的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线 咳嗽敏感性监测 咳嗽激发试验 辣椒素作为刺激物 引起2-4次咳嗽的刺激物浓度，称为C2 引起咳嗽5次或以上刺激物浓度，称为C5 C5作为咳嗽的阈值，正常健康人 ≥62.5μmol/L 咳嗽频率监测 记录每日咳嗽总次数、时相、特征 监测方法复杂，影响因素多，尚未普遍应用于临床 慢性咳嗽误诊误治严重！ 通常诊为“慢性支气管炎”，反复各种检查，大量抗菌药物使用 咳嗽对机体的影响 影响机体生理功能 心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系统 感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音沙哑和尿失禁等(女性患者尿失禁25%) 影响工作、学习和生活 心理障碍 慢性咳嗽的常见病因 咳嗽变异性哮喘 鼻后滴流综合征 胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎 ACEI所致咳嗽 变应性咳嗽 Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):640-7. 理解慢性咳嗽的主要病因 Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出，于1990年修订 病史、体检（包括耳鼻喉） 胸片、鼻窦片 肺功能+气道反应性测定 胸部CT等 纤支镜检查 24小时食管PH值测定 Irwin 诊断程序的不足 无诱导痰检查，不能诊断EB 仅用文字叙述，无诊断流程,可操作性不强 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB） 定 义:1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽的10~22% 以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎 临床表现 慢性刺激性咳嗽 一般为干咳、偶有少许痰 多数病人为唯一症状 部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素 无喘息和呼吸困难 诊 断 慢性咳嗽 X线胸片正常 肺通气功能正常 PEF日间变异率正常 气道反应性正常 诱导痰嗜酸性粒细胞≥3% 排除其他导致气道嗜酸性粒细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素治疗有效 治 疗 糖皮质激素 吸入 250-500μg/d 4w 口服 强的松10-20mg/d 1w 鼻后滴流综合症（鼻炎/鼻窦炎）  （postnasal drip syndrom , PNDs ） 定 义:由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽 PNDs所致咳嗽的机制 临床表现 咳嗽、咳痰 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适 可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等 通常发病前有上呼吸道感染病史 诊 断 病因 诊断标准 病 因 季节性过敏性鼻炎 常年性过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎 真菌性鼻炎 普通感冒 副鼻窦炎 诊断标准 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来 鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚6mm、气液平面或窦腔模糊不清或有液平 针对性治疗咳嗽缓解 鼻后滴流现象 PNDs概念的变迁 50%患者无鼻后滴流感 70%患者无鹅卵石样外观 与慢性咽炎交叉 诊断标准较复杂 治 疗 第一代抗组胺剂+减充血剂 非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗中较为有效的方案 对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴流综合症具有良好治疗的效果 鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴流综合症治疗有效 改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效 血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定 治 疗 急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过