相关性血管炎课件.ppt

* The * * * * * EUVAS CYCAZAREM 开放，随机，前瞻性，对照。 激素+MTX vs 激素+CTX，随访18月。 结果显示：两种方案的诱导缓解率相似：MTX组为83％，CTX组为84％，但MTX组的复发率高。 MTX可作为CTX的替代药物治疗早期的AAV。 目前推荐MTX治疗仅限于Scr177umol/L。 Arthritis Rheum, 2005; 51: 256 Stegeman等MMF(2g/d)治疗13例WG，全部患者均缓解，3例随访5-10个月后病情复发，10例随访14个月均维持完全缓解。 Nachman等MMF治疗12例血管炎，除1例外其他患者临床血管炎评分明显改善，6例获得完全缓解，但有4例症状很快复发。 Jayne在11例患者的预试验中已证实MMF有效，毒性低，用于维持治疗1.5-2.0g/d或0.75-1.0g/d约1-2年。 Ann Rheum Dis. 2007 Jun;66(6):798-802 Nephrol Dial Transplant. 2005 Dec;20(12):2725-32 Nephron Clin Pract. 2006;102(3-4):c100-7 MMF治疗AAV 54例WG，26例LEF治疗, 28例MTX治疗。 LEF组中, 平均7月后有6例患者复发 MTX组,平均6月后有13例患者复发, 复发率高于LEF组(P=0.037)。 LEF组中, 4例患者中断治疗，2例高血压，1例周围神经病，1例白细胞减少。 30mg/d的LEF 能有效防止WG复发, 但注意不良反应的发生。 Rheumatology (Oxford). 2007 Jul;46(7):1087-91 Martinez对22例AAV,静脉丙球治疗9月,13例患者完全缓解, 1例部分缓解,7例复发, 1例治疗失败。缓解的14例中,8例疗效持续到24周，7例有轻度不良反应。 Jayn等对34例持续活动的血管炎患者在经典免疫抑制治疗后，被随机地分到静脉丙球组和安慰剂组，17例患者中14例病情缓解，安慰剂组中，17例患者中仅有6例患者病情改善。3个月后两组复发率相似。 Arthritis Rheum. 2008 Jan;58(1):308-17 QJM. 2000;93(7):433-9. 肺泡出血、急性肾衰可血浆置换2-4L/次，每天1次，同时联用激素和CTX联合冲击治疗后依情况改为隔日或数日1次。 70%的患者通过血浆置换可有肾功能的恢复。副作用有穿刺部位出血、感染等。 血浆置换较甲基强的松龙冲击的肾脏存活率高(依赖透析者85.2％ VS 63.5%)。 急性期患者出现肾衰需要透析，55%-90%的患者能恢复肾功能、脱离透析。 英夫利昔单抗（Infliximab）5mg/kg/d于0，2，6周静脉注射治疗治疗显微镜下多血管炎取得了一定的疗效。 32例WG和MPA患者在标准治疗基础上给予英夫利昔单抗，提示英夫利昔单抗可有效控制AASV，尽管停药后有相当数量的复发及感染发生。 Mark A, Little, et al. J Am Soc Nephrol, 2006; 17: 160-169 利妥昔单抗（Rituximab）是一种鼠人嵌合的抗CD20单克隆抗体，可与CD20+细胞结合，通过补体激活途径破坏靶细胞-B细胞，使ANCA滴度下降。 可用于环磷酰胺治疗无效或不能耐受的患者。剂量为每4周375mg/m2。可同时应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂对抗利妥昔单抗的抗体形成，以提高疗效。 Rituximab ：375mg/m2/week×4。 10例病人全部缓解，半年内完全停用激素。 随访1年，1例复发 Karima A. Keogh, et al. Ajrccm 2006; 173(2)180-187. 目前治疗面临以下问题 早期诊断比较困难，常常延误治疗； 治疗无特异性，10%-30％常规治疗无效； 治疗的并发症发生率高； 诱导缓解后复发率高达20％-25％以上； 远期肾存活率低，5年肾存活率不足75％； 国内外对ANCA相关性小血管炎的治疗尚无十分严格的标准化治疗方案。 指南将血管炎分为 局部和/或早期型； 全身型，伴器官损害； 严重型，危及生命。 一线治疗药物是CTX或MTX。 MTX的复发率较高。 疾病进展、复发、或者出现局部破坏则应该应用CTX治疗。 一线治疗药物是CTX和糖皮质激素。 口服低剂量CTX，也可以静脉冲击（开始为2周1次，以后3周1次）。 口服会导致CTX总量较高，感染风险显著升高，但这两种方案，在临床缓解率及复发率方面，没有显著差异性。 3个月口服和3-6个月静脉治疗后，如果能达到临床缓解，应该转换至维持治疗。 如果合并有严重的肾脏损害（血