新农合医疗服务行为监管及常见违规问题讲解.pptVIP

继续深入开展新农合政策落实监管年活动 监管日常化、制度化，不能“一阵风” 督导检查要通过指标监测、补偿方案调整等情况找准重点，不能“一刀切” 落实责任追究，不能“走过场” 总体要求—集中整治各级新农合管理、经办机构和定点医疗机构政策落实方面存在的问题 以“推进政策落实、提升保障水平”为目标 以协议管理为基础 以加强服务监管、强化责任追究为重点 以网络监控和智能审核为支撑 整体架构 接口 数据标化 医院 新农合 业务系统 数据标化 新农合 监管平台 事前提醒/ 事中监督 事后审核 分析 智能审核系统建设工作方案 省级库 保险公司初审 业务系统 发送审核回执 县合管办复审 结束 涉嫌违规 医疗机构自查 不违规 管理端智能审核业务流程 B、C级规则 A级规则 审核引擎 县合管办（保险公司）确认 提交申诉意见 确认违规 处罚 截至目前，医院端和管理端共有规则31条，包含第一批规则16条，第二批规则15条；其中医院端30条，管理端30条。 规则依据主要为新农合药品目录和《豫卫基层〔2015〕8号》。 A级为违规行为明确，无需人工核查的； B级为可疑程度较高，人工核查难度较小的； C级为可疑度较低，或涉及问题较复杂，核查难度较高的。 审核规则 河南省第一批智能审核规则 规则类别 规则分类 规则名称 规则描述 审核级别 药品类 临床药品 单次就诊药品疾病禁忌 使用不适用（禁用）于某些疾病或