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围术期常见的异常心电图分析 2013-12-18 心电图产生机理 肢体导联的导联轴与其六轴系统关系 胸前导联探查电极的位置 心脏的传导系统 正常心电图 病例分享 围术期常见几种异常心电图及评估 窦性心律失常 房性心律失常 室性心律失常 传导阻滞 ST-T改变 心肌梗死 其他：Brugada综合征、预激综合征等 窦性心律失常 房性心律失常 室性心律失常 房室传导阻滞 束支传导阻滞 ST-T的异常改变 当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。 心肌缺血大致可分两种类型ECG改变： 1、 缺血型T波改变: ◆心内膜下心肌缺血：T波高大直立 ◆心外膜下心肌缺血：T波倒置 2、损伤型ST段改变： ◆心内膜下心肌损伤：ST段压低：水平型、下垂型 ◆ 心外膜下心肌损伤：（包括透壁性心肌缺血） ST段抬高，可形成单线曲线 “坏死性”改变——异常Q波 心肌梗塞的图形演变及分期 异常Q波 心电图：异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波），即Q波增宽（0.04s）、加深（同一导联1/4R波）。 异常Q波=心肌梗死 ？ 心肌梗死一定有异常Q波？答案：NO! 非梗死性Q波：心电图上出现异常Q波，但找不到任何心梗证据，多见于青年人，且多见于下壁。其它非梗死性心脏病也可出现异常Q波，如心室肥厚、肺心病、预激综合征等，心脏外的疾病如肺栓塞颅内出血等，病因去除，病Q消失。 非Q波型心肌梗死：即“心内膜下心肌梗死”“非透壁性心肌梗死”，只出现ST段及T波的规律性演变过程，不出现异常Q波。 Brugada综合征 预激综合征(WPW综合征) 心房冲动预先通过房室旁路激动部分心室肌，同时也经房室结激动其它部位心室肌而形成的特殊心电图特征(delta)。 围术期心电图一定要用“ ”去分析 * 病例1：患者女，61岁，拟全麻下行腰椎内固定术。心电图提示：Ⅱ、Ⅲ及aVF异常Q波，T波改变。既往无胸痛、胸闷病史，心功能Ⅰ级，心脏彩超提示：左室舒张功能减退，EF：69%。 陈旧性心梗？Yes or No？手术风险评估？ 病例2 ：患者，男，71岁，拟全麻下行双侧腹股沟疝修补术。心电图示：窦性心率不齐偶伴窦性停搏，Brugada波？T波改变。心脏彩超：室间隔及左室后壁增厚，左室舒张功能减退，轻度三尖瓣返流。无晕厥史，否认高血压、心脏病史。有慢支及糖尿病病史多年。 术前评估：此患者是否能胜任手术？ 需如何进行下一步处理？ 心脏风险 窦性心动过缓 正常窦性心率 窦性心动过缓：功能性可见于老年人、运动员及迷走神经张力过高者；病理性见于窦房结病变、颅高压、甲减等。 处理：心律﹥50次/分，无症状者无需治疗，手术风险相对小；严重心动过缓建议行阿托品试验：阿托品试验阴性者，窦房结功能正常，术中可予适量阿托品处理；阿托品试验阳性则进一步行心电生理检查，必要时予安装心脏起搏。 窦性心律不齐：主要见于青年人，与呼吸周期有关或是见于自主神经功能不稳定者。 处理：术前无症状可不做任何处理。 窦性心动过速：功能性见于运动、精神紧张、发热等；病理性可见于甲亢、贫血、失血过多、血容量不足、心肌炎等。 处理：功能性术前不做特殊处理，若是病理性，明确病因后对因治疗。 窦性心动过速 窦性停搏：可见于迷走神经张力过高或是某些药物抑制窦房结功能。病理性主要见于窦房结变性（如病窦综合征）或颅内血管意外。 术前评估处理：若偶发，无合并窦性心动过缓，无相关症状者无需特殊处理。但如果合并窦缓＜50次/分，可疑病窦综合征者，不管有无症状建议做心电检查术，明确病因后处理。 窦性停搏 病态窦房综合征（sick sinus syndrome SSS）：为较严重一种病理性心率失常，窦房结及周围组织发生退行性性变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导功能障碍，从而产生多种心律失常和临床症状的一组综合征。 处理：有症状者建议术前安装心脏起搏器。 房性早搏 房室交界性早搏 房早可见于器质性心脏病，也可见于功能性如吸烟、饮酒、咖啡等，功能性多见。 处理：房早对血流动力学无明显影响，一般不予处理。 房室交界性早搏：可见于迷走神经张力过高或窦房结病变、房室传导阻滞。若伴严重窦性心动过缓，容易发展为房室交界性心律。 处理：术前一般无需治疗，若发展为房室交界性心律伴严重心动过缓建议安装心脏起搏器。 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者，可发生于不同年龄。 处理：术前我们主要根据患者基础心脏情况，既往发作时心脏的耐受情况建议临床医生进行相应治疗。如果心功能和血压都正常可用迷走神经刺激法（颈动脉窦按压及Valsalva动作）及药物治疗（如腺苷或洋地黄、β