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L/O/G/O 第三节 太阳里证 （一）五苓散证71、72、74 【原文】太阳病，发汗者，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71） 【词解】 ① 胃口干：指胃中津液不足。 ② 消渴：指渴饮不止、饮不解渴的症状，不是病名。 一、蓄水证 ③ 少少与饮之：多次少量饮用之意。 ④ 胃气和：即胃的功能恢复正常的意思。 【讨论】本条是辨胃中津亏与蓄水证治。 本条应分作两段解释： 1、“太阳病……令胃气和则愈”为第一段，说明大汗伤津至胃中干的证治。 2、“若脉浮……五苓散主之”为第二段，说明太阳蓄水证的主证主方，这是“太阳病，发汗后”的第二种病变。 太阳病发汗是其正治法，但汗不如法而太过，则可能有三种不同的转机： 汗后津伤自愈证 ； ——本证是“缺水”，故而“补水”；五苓散证是“蓄水”，故而“行水”。 汗后表邪未解，随经入里而成蓄水证； ——生理：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。 若伤及中焦胃肠，胃虚不能游溢（吸收输布）水精，以致水饮不化而停留于心下（胃） 蓄水的主要脉证是：脉浮、微热、消渴、小便不利。参127，当有“苦里急”，即少腹胀满不舒 脉浮、身有微热——表邪未尽 消渴——津不上承 小便不利——水不下泄 膀胱气化不行 表里同病 【原文】发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72） 【提要】补述蓄水证的重要脉证。 【讨论】 “烦渴”症鉴别需注意！ 烦渴 （胃中干） 无表证 （缺水） （71）前半段 胃中津亏证——口燥舌干，小便少——补水——少少与饮之则愈 （表热） （蓄水） 蓄水证 胃热津伤——五大一黄、无表证、无少腹胀满、无水逆——清热 （里热） 生津——白虎汤 轻——（71）后半段，（72） 脉浮、身热、小便不利 重——渴欲饮水，水入则吐（水逆） 化气利水解表 五苓散 【原文】中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74） 【词解】 表里证：表证指太阳表证，里证指蓄水证。 水逆：是蓄水重证的一种表现，卽渴而饮水，水入则吐。 【提要】蓄水重证的临床特点和治疗。 小结 主证：发热恶风，汗出，小便不利，少腹胀满，烦渴，甚者渴欲饮水，水入则吐，舌苔白滑，脉浮或浮数。 病理：表邪未解，水气内蓄， 治法：化气行水，兼以解表。 方药：五苓散（猪、茯、术、泽、桂） 医方集解：通治诸湿肿满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦热，身热头痛，膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重。 可见本方应用范围因水停部位不同而异，决不限于论中经腑两病。 方义： 茯苓、猪苓、泽泻导水下行，能利小便；白术健脾燥湿；桂枝既能解肌表之邪，又能通阳化气以行水，合为外解表邪，内通水府的表里双解之剂。 药用白饮（米汤）和服，与桂枝汤啜粥的意义一样，并多饮热水，助药力发汗解表，化气行水，故方后注“汗出愈“。 水停中焦与水蓄下焦之鉴别： 【原文】太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127） 【原文】伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） 【词解】 心下悸：指上腹部动筑不宁。 苦里急：因小便不畅利，苦于少腹部有急迫不舒的感觉。 【提要】水停中焦与水蓄下焦的鉴别要点。重在辨停水与蓄水 【讨论】 依据什么来判断水停部位？ 口渴与否 小便利与不利 五苓散证的来路有哪些？ 太阳随经之邪入里，影响膀胱气化而成； 饮水过多而伤于水，水蓄膀胱不行而成 五苓散与茯苓甘草汤两方证之鉴别归纳 ： 五苓散——膀胱气化失常，水蓄下焦，津不上承 ——汗出口渴，小便不利，少腹胀满， （苦里急）无心下悸 ——通阳利水 茯苓甘草汤——胃阳转输无力，水停中焦，上犯心 阳 ——汗出口不渴，心下悸，或有四肢厥 冷，胃脘部有振水音，小便自利，无 少腹里急 ——温胃化饮 （一）桃核承气汤证 106 【原文】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106） 【词解】 热结膀胱：膀胱广义代表下焦，包括胞宫等。热结膀胱，为邪热与瘀血蓄于下焦。 如狂：指神志错乱，但较发狂为轻。 二、蓄血证 少腹急结：指下腹部拘急硬痛。 攻之：指祛邪的治疗方法