学术论坛第一章诊断性试验研究.ppt

中西医临床科研方法 学术论坛 北京中医药大学东方学院教务处主管 中西医临床系主办 系学生会协办 主讲讲稿第1、2期合刊 2011年3月 第一章结构 第一节 诊断性试验研究设计 第二节 评价诊断性试验的指标及四格表的运算 诊断性试验指标的临床应用 （第一、二、三节为论坛第1期主讲内容） 第四节 怎样建立参考值（正常值） 第五节 诊断性试验的循证医学评价原则 （第四、五节为论坛第2期主讲内容） 前言 诊断性试验（diagnostic test）定义： 对疾病进行诊断的试验方法，包括实验室检查、影像诊断（X线、CT、核磁共振、超声）、同位素检查、纤维内镜、电镜等诊断方法。总之，是金标准（标准诊断方法）以外的所有诊断方法。 评价诊断性试验的意义： 正确认识诊断性试验的实用性与诊断价值，避免凭经验选择的盲目性或者过分相信文献资料中作者推荐的片面性。为补充医学中凭手纹、耳像、面相等诊断提供研究及评价的方法学。 2001-2007年中华医学会主管的6种核心杂志，共检出51篇关于诊断性试验的论著。有金标准的论著50篇（98.0%）；采用病理诊断作金标准的有25篇（50.0%）。报道了敏感度的48篇（94.1%）、特异度的46篇（90.2%），计算了准确度（或符合率）的18篇（35.3%）。采用盲法作诊断（影像学诊断）与金标准（病理诊断）对照的3篇（5.9%）。报道了阳性似然比的2篇（3.9%）。另有2篇报道了ROC曲线及ROC曲线下面积（AUC）。与10年前的资料比较，各项指标有明显提高，但还需继续提高。 第一节 诊断性试验研究设计 原则是将诊断性试验方法与金标准 进行盲法、同步比较。因此其研究设计，第一是确定金标准；第二是选择研究对象，根据金标准将这些对象划分为病例组与对照组 ；第三是用诊断试验方法同步测试这些研究对象，将获得的结果与金标准比较，应用某些指标来评价该试验的诊断价值。 一、确定金标准 金标准（gold standard）定义：当前临床医学界公认的诊断某种疾病最可靠的方法，也称为标准诊断。应用金标准可以正确区分“有病”与“无病+疑似”。而诊断性试验不能完全区分“有病”、“无病”、“疑似”，如评价其对疾病的诊断价值，必须有金标准为依据。金标准包括了实验室检查（如糖尿病的血糖）、活检、手术发现、细菌培养、尸检、特异性检查（如病毒病的基因诊断）、影像诊断（如冠心病的血管造影）、长期随访结果等。 如果金标准选择不妥，就会造成研究对象“病例组” 与“对照组”划分错误（错分类）。 凡是无金标准的疾病，理论上是不能评价各种诊断性试验的。器质性疾病都有金标准；功能性疾病尚无金标准，变通的方法是采用目前医学界“现行、公认、权威”的统一诊断标准暂时代替金标准，前提条件是：这个诊断标准必须先做可靠性（可重复性、稳定性）检验，具有95%以上的可重复率才可以考虑。 二、选择研究对象 原则是研究对象样本必须能代表对象的总体。为此，病例组应当包括该病的各种临床类型：轻、中、重型，早、中、晚期，典型的和不典型的，有和无并发症，治疗过的和未治疗过的。以使在样本身上的试验结论能够推断到总体（总体是所有的该病病人）。 对照组应选自确实无该病的其他病例，并且应包括与该病容易混淆的其他疾病，选择的对照才具有临床鉴别诊断的价值。完全健康人群（正常人群）不可作为对照组。被研究的对象应是同期进入研究的连续样本（医院）或者是按比例抽样的样本（社区自然人群），而不能由研究者随意选择，否则就会出现选择性偏倚（selective bias）。 四、样本量大小的计算 第二节 评价诊断性试验的指标及四格表的运算 a＝真阳性：病例组内诊断性试验阳性的例数； b＝假阳性：对照组内诊断性试验阳性的例数； c＝假阴性：病例组内诊断性试验阴性的例数； d＝真阴性：对照组内诊断性试验阴性的例数。 各项评价指标的计算公式： 患病率＝(a+c)/N 敏感性（度）＝a/(a+c)＝真阳性率；误诊率＝假阳性率＝b/(b+d). 特异性（度）＝d/(b+d)＝真阴性率；漏诊率＝假阴性率＝c/(a+c). 真实性（准确度）＝(a+d)/N. 诊断比值比（diagnostic odd ratio）：OR=ad/bc 阳性预测值＝a/(a+b)，诊断试验结果阳性者中，真正“有病”者的比例。 阴性预测值＝d/(c+d)，诊断试验结果阴性者中，真正“无病”者的比例。 阳性似然比＝[a/(a+c)]/[b/(b+d)]＝灵敏度／误诊率 阴性似然比＝[c/(a+c)]/[d/(b+d)]＝漏诊率／特异度 诊断性试验指标的稳定性 稳定的指标：敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比。 相对稳定的指标：诊断比值比、准确度。 不稳定的指标：阳性预测值、