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妊娠滋养细胞疾病诊治进展 蔡宾 概念 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组与妊娠相关的不常见疾病。 良性葡萄胎（HM）：部分性葡萄胎(CHM) 完全性葡萄胎(PHM) 恶性妊娠滋养细胞肿瘤(GTN):侵蚀性葡萄胎(IM) 绒毛膜癌(CC) 胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT) 上皮样滋养细胞肿瘤（ETT） 有学者将IM视为非肿瘤，仅仅CC,PSTT,ETT归为GTN。 滋养细胞疾病诊断标准 1.1葡萄胎：常见临床表现为妊娠期异常阴道流血，经典表现：妊娠剧吐、子痫、甲亢、肺动脉瘤、子宫大于孕周。超声典型表现为落雪征。异常的血清HCG。 强调对所有清宫的组织物或自然流产宫腔排出物均应常规病检，特别是胚胎停育且伴有高水平血清HCG。 滋养细胞疾病诊断标准 1.2葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准 葡萄胎清宫后每周检测血清HCG，发生以下任一情况即可诊断滋养细胞肿瘤。 （1）间隔3周4次测定呈持续平台。较上周±10% （2）连续2周3次均较上周上升超过10%。 （3）清宫后≥6月HCG仍未降至正常水平。 （4）组织病理诊断为侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌。 滋养细胞疾病诊断标准 1.3非葡萄胎妊娠后滋养细胞诊断标准 自然流产、异位妊娠、早产或足月产超过4周血清HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，除外妊娠物残留或再次妊娠后，可诊断妊娠滋养细胞肿瘤。临床表现多样：异常阴道出血或各种转移部位出血，如咯血，头痛、呕吐、昏迷等。 滋养细胞疾病诊断标准 1.4辅助检查 （一）影像学检查。 （二）HCG监测：推荐测定高糖化HCG。是恶性或侵蚀性滋养细胞疾病的绝对标志物，并能用于鉴别活性和静止期疾病，评估化疗的必要性。 葡萄胎的处理 1.术前配血，开放静脉通道，必要时行超选择子宫动脉栓塞。 2.超声监视下由有经验的妇科医生行清宫术。 3.充分扩张宫颈，用最大号吸管，尽量一次清宫干净，不常规二次清宫术。只有超过12周大小时，一次难以清净，可以在术后一周复查超声，如有残留，则需行二次清宫。 4.充分扩宫和清宫后，使用缩宫素是合理的。 葡萄胎清宫术后随访及避孕 每周检测血HCG降至正常水平，正常后随诊HCG一年。一些指南和文献指出：PHM只需随访至正常或正常后3个月。HCG正常后再次升高的发生率1%。 严格避孕6个月方可再次妊娠。如果进行了预防性化疗，避孕1年。 目前发现葡萄胎清宫术后口服避孕药避孕是安全的。 葡萄胎后再次妊娠 单次葡萄胎后复发风险较低0.6-2.0%。 正常妊娠合并葡萄胎，在无并发症，而且遗传学检测正常的情况下，可以在严密监测下继续妊娠。 妊娠滋养细胞肿瘤的处理 1.临床分期及预后评分标准FIGO2000 2.低危GTN单药化疗:0-6分 常用的一线化疗方案有氟尿嘧啶，甲氨蝶呤，放线菌素D。 3. 0-4分单药化疗效果好，5-6分单药化疗失败率80%，建议：对低危患者进行分层，5-6分或治疗前血HCG10000IU/L直接选用联合化疗。 4.脉冲式ACT-D方案优于MTX周疗。 妊娠滋养细胞肿瘤的处理 5.高危GTN的处理 初治：长春新碱+氟尿嘧啶+ACT-D 或EMA/CO（推荐） 耐药或复发：多药联合 长春新碱+氟尿嘧啶+ACT-D+依托泊苷 或EMA/EP 妊娠滋养细胞肿瘤的处理 6.超高危GTN的处理：≥12分直接选用较强的二线化疗药物组成的联合化疗方案。 如：EP-EMA，FAEV,TP/TE。 直接采用标准方案化疗可能导致严重合并症，甚至多器官功能衰竭，建议治疗初期选择低剂量较弱化疗方案。如依托泊苷+顺铂 或 放线菌素+依托泊苷化疗一到2个疗程，待患者一般状况好转后，再转为上述较强方案。 妊娠滋养细胞肿瘤的处理 随访：包括血清B-HCG+影像学检测 监测血清HCG水平间隔时间： 1个月：每周测定一次 2-3个月：每二周一次 4-9个月：每月一次 10-15个月：每2月一次 16个月-3年：每3个月一次 3年后每半年一次 5年后每年一次到终生 谢谢！