危重病人的营养支持规范课件.ppt

危重病人营养支持规范 各国危重病人营养不良发生率 营养不良造成的危害 病人营养状况的判定 ????????????????????????????????　　　???? 正常值??? ?轻度??? 中度???? 重度?? 白蛋白 35g/L? 28~34g/L?? 21~27g/L? ＜21g 转铁蛋白(g/l) ?2.5~2.0 1.8~2.0 ?1.6~1.8 ＜1.6 淋巴细胞总? ＞2000 1200~2000? 900~1200 ＜900 免疫皮肤试验??? 十???????????? 十????????????? 十?????????????－ 氮平衡测试? ± -5~-10?? -10~-15? ＞-15g 热卡 为了维持一般体重或理想体重（ideal body weight, IBW），每日需要的热卡量约为30~35 kcal/（kgIBW） Harris-Benedict公式（HBE） 根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（BEE） 男性BEE= 66.5 + 13.8×体重（kg）+ 5.0×身高(cm)- 6.8×年龄（周岁） 女性BEE = 65.5 + 9.5×体重（kg）+ 1.8×身高(cm)- 4.7×年龄（周岁）。 机体对热卡及蛋白质的需要量 允许性低热卡喂养 目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。--过度喂养。 能量：20-25千卡/KG/DAY 应激期渡过，增加， 目标喂养30-35千卡/KG/DAY。 目前对血糖控制的观点 危重病人应避免高血糖的发生，当血糖10mmol/L 胰岛素强化治疗[1,2] 危重病人血糖维持140?180mg/d(7.8?10.0 mmol/L)可降低低血糖风险,改善预后[1,2] 危重病人血糖维持110?150mg/d 较合适[3] 禁食时机体代谢的改变 体内存储碳水化合物有限（肝糖原约200g，肌糖原约300g）禁食24小时后肝糖原耗尽 蛋白质糖异生增加，蛋白质消耗75g/d 尿素氮排出增多。 禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。 在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限（375kcal）但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用。 能量的来源糖和脂肪所组成的双能源 能量的来源糖和脂肪所组成的双能源 脂肪乳制剂 氨基酸/蛋白质 氨基酸/蛋白质 氨基酸/蛋白质 脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11％）注射液 急性胰腺炎 急性胰腺炎 导致腹泻发生的因素 同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长 如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素 高热、脱水 补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用 脂肪吸收不良 建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂 长期禁食后 先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养 药物影响 暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌 如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素 灌注速度过快 速度由低到高，使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24-35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程 不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 导致腹胀、恶心、呕吐的因素 膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病 输注溶液的浓度、温度及速度 如何处理腹胀 根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程 胃肠动力药物 Pierre Singer，et al: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care . Clinical Nutrition 2009；28：1-14 Mechanick JI,et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008, 11:666–670 3. McClave SA;et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy