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第十章　　局部麻醉 第一节　　局部麻醉概述 一、定义 用局麻药晢阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。 二、特点 1．机体的某一部位的感觉神经传导功能被阻滞，而运动神经不被阻滞或阻滞程度不等。 2．这种阻滞应完全可逆，不产生组织损害。 三、临床应用 1．主要适应于各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜用其他麻醉方法的病例。 2．局麻也可作为其他麻醉方法的辅助手段，增强其麻醉效果，减少全麻药用量，从而减轻麻醉对机体生理功能的干扰。 3．小儿、精神病或神志不清的病人，不宜单独使用局麻完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉。 4．对局麻药过敏者，局麻应为禁忌症。 四、局麻的一般原则 第二节　常用麻醉药的临床评价 一、局麻药的分类 1．按化学结构：可分为酯类和酰胺类。常用的酯类局麻药为普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等。酰胺类有利多卡因、布比卡因、罗呱卡因等。 2．按麻醉性能： 1）麻醉效能弱和作用时间短的普鲁卡因和氯普鲁卡因； 2）麻醉效能和作用时间中等的利多卡因； 3）麻醉效能强和作用时间长的布比卡因和丁卡因。 二、临床应用 1．普鲁卡因毒性小、扩散和穿透力差，故不宜用于表麻，仅常用于局部浸润麻醉。 2．丁卡因毒性强，脂溶性高，穿透力强，麻醉效能强，但起效慢，故很少使用于局部浸润麻醉，而多用于表麻、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞，由于起效慢，所以在神经阻滞和椎管内麻醉时常于起效快的局麻药合用。 3．利多卡因性能稳定，起效快，扩散穿透力强，其毒性与药浓度有关，故可用于各种局麻。 二、临床应用 4．布比卡因为长效酰胺类局麻药，起效快，作用时间长，可通过改变药浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞，且时效因阻滞部位不同而异，但其心脏毒性明显，如误入静脉或用量过大，可致心脏停搏，且难以复苏。 5．罗呱卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，不仅具有布比卡因的临床特性，还具以下优点： 1）产生感觉阻滞与运动阻滞分离和程度大于布比卡因 2）对心脏毒性比布比卡因低 3）有血管收缩作用，无需再加肾上腺素 4）对子宫胎盘血流无影响 1．在血运丰富的区域作局麻时，除罗呱卡因不加用肾上腺素，在无禁忌的情况下，局麻药中都应加用肾上腺素，配成1：200000~1：400000浓度，肾上腺素一次用量不超过0.20~0.25mg。 2．在末梢动脉部位，如手指、足趾、阴茎等处，局麻药中不加肾上腺素，以防引起组织坏死。 3．气管内表麻时，局麻药不加腺素，因肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药吸收。 三、注意事项 三、注意事项 4．老年人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病者，局麻药中不加或少加肾上腺素。 5．氟烷全麻时，局麻药不加肾上腺素，以防发生严重心律失常。 6．用肾上腺素后，有时可引起肾上腺反应：病人表现为面色苍白，烦躁不安，心悸，气短，恶心呕吐，血压升高。应注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别。发生后可对症处理，如用巴比妥类药或呱替啶、吸氧，对有严重高血压者，可用本分妥拉明等血管扩张药治疗。 第三节　局麻方法 一、表面麻醉 1．定义 将渗透能力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜作用于粘膜下的神经末梢而产生的局部麻醉作用，称为表麻。 2．适应症 适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术。 3．常用表麻药及麻醉方法 4．注意事项 1．概念及适应症 沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉，适用于体表手术，内镜手术和介入性检查。 2．常用局麻药 3．操作方法 4．注意事项 二、局部浸润麻醉 1．概念及适应症 围绕手术四周和底部注意局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。适用于门诊小手术及年老体弱病人。 2．操作方法 三、区域阻滞麻醉 四、静脉局部麻醉 五、神经及神经丛阻滞 （一）概述 1．定义 神经阻滞也称为传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药注射到神经干(丛)旁，暂时地阻滞神经的传导功能，使受它支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。 2．适应与禁忌症 常用神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指(趾)神经干阻滞，颈丛、臂丛神经丛阻滞，诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。禁忌症为穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形及对局麻药过敏者为禁忌。 3．注意事项 1．解剖 颈神经丛由C1-4脊神经的前支组成，除第1颈神经以运动神经为主外，C2-4神经后根均为感觉神经纤维。它们构成深丛和浅丛，支配颈部的肌肉和皮肤。 2．适应症 3．颈浅丛阻滞方法 4．颈深丛阻滞方法 (二)颈丛阻滞 (二)颈丛阻滞 5．颈丛阻滞的并发症