d【医学ppt课件】肺部感染性疾病.ppt

第三章 肺部感染性疾病 蚌埠医学院附属医院呼吸科 刘 超 肺炎概述 肺炎（pneumnia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 病因 病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏 药物 细菌性肺炎是最常见的肺炎 流行病学 欧美： 社区获得性肺炎（CAP）年发病率为12/1000 医院获得性肺炎(HAP)年发病率为５～10／1000 肺炎病死率门诊患者为＜1%～5%，住院为12% 原因： 人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下 病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素--耐药性增加 部分人群贫困化加剧 病因与发病机制 病原体 宿主因素 社区获得性肺炎： 1、病原体由空气吸入 2、血流播散 3、邻近感染部位蔓延 4、上呼吸道定植菌的误吸 医院获得性肺炎： 1、误吸胃肠道的定植菌 2、人工气道吸入环境中的致病菌 病理 病原体抵达下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变空洞 肺炎治愈后多不遗留瘢痕 分 类 一、解剖分类 1 大叶性（肺泡性）肺炎 典型者为肺实质性炎症，致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片示肺叶或肺段的实变阴影 2 小叶性（支气管性）肺炎 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊 3 间质性肺炎 X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影 二 、病因分类 1 细菌性肺炎 需氧革兰氏染色阳性球菌 需氧革兰氏染色阴性杆菌 厌氧杆菌 2 非典型病原体所致肺炎 军团菌、支原体 、衣原体 3 病毒性肺炎 4 真菌性肺炎 5 其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等 6 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎 化学性肺炎 类脂性肺炎 三、患病环境分类 (一)社区获得性肺炎(CAP) 指在医院外感染的肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎 1 临床诊断依据 （1） 新近出现的咳嗽、咳痰症状 （2） 发热 （3） 肺实变体征或湿罗音 （4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L （5）胸部X线示片状 、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液 1～4项中任1项加第5项 除外其它疾病：肺结核、肺肿瘤等 常见：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和非典型病原体 (二)医院获得性肺炎(HAP) 指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎 诊断依据同CAP 临床表现实验室和影像学无特异性 注意鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯，药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 无感染高危因素患者的病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌 、大肠杆菌和肺克等 有感染高危因素患者的病原体：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺克等 临床表现 症状 咳嗽、咳痰或原有症状加重，出现脓痰、血痰、胸痛、发热、呼吸困难等 体征 重症呼吸率增快、鼻翼扇动、发绀 肺实变体征 ；并发胸腔积液体征 肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同点 肺实变或病变融合,组织坏死易形成多发性脓肿可波及胸膜 诊断与鉴别诊断 一、确定肺炎诊断 肺炎与上、下呼吸道感染区别 肺炎与其他类似肺炎区别 鉴别诊断 1 肺结核 2 肺癌 3 急性肺脓肿 4 肺血栓栓塞症 5 非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎 二、评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素： 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 下列因素会增加严重程度和死亡危险 1 病史：年龄＞65岁 ；有基础疾病或相关因素 2 体征： R＞30次/分 P ＞120次/分 BP＜90/60mmHg T ≤40℃ 或≤35℃ 意识障碍 存在肺外感染 3 实验室和影像学异常 WBC＞20×109/L或＜ 4×109/L N计数＜ 1×109/L PaO2 ＜60mmHg、PaO2 /FiO2＜300、PaCO2＞ 50mmHg Cr＞ 106μmol/L或BUN＞7.1mmol/L；HB＜90g/L 血细胞比容＜0.3； 血浆白蛋白＜25g/L 有感染中毒症或DIC证据 例：血培养阳性、 代酸、凝血酶