[临床医学]急性中毒的诊断思维与救治进展课件.ppt

急性中毒的诊断思维与救治进展 云南省第二人民医院急诊内科 云南省中毒临床救治基地 杨亚非 2010.6. 中毒概况 我国是农药生产和使用大国，每年大约有24万吨农药上市，其中有机磷农药约占1/3强。不完全统计，全国每年约有10余万人中毒，其中有机磷农药中毒约占60%以上。目前急性有机磷农药中毒（AOPP），救治死亡率平均10%，远高于国外的2%，而重度AOPP死亡率超过70%。 云南省城乡居民主要死亡原因监测数据统计：损伤和中毒粗死亡率25.93/10万，排位第三名，明显高于全国排位第五名的水平。 生产性和生活性中毒事件越来越多。 急性中毒病因 职业性中毒 有毒原料、辅料、中间产物、成品 保管、使用、运输 生活性中毒 误食、意外接触有 毒物质用药过量、自杀 或谋害 毒物代谢 毒物吸收 呼吸道 ： 烟、雾、蒸气、气体 一氧化碳 消化道： 各种毒物经口食入 皮肤粘膜 ：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药 代谢解毒 主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低 少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷） 毒物排出 大多数毒物由肾排出 一部分经呼吸道排出 经粪便从消化道排出 经皮肤排出 乳汁排出 　严重食物中毒 　　　2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒 中 毒 机 理 局部的刺激腐蚀作用 缺氧 麻醉作用 抑制酶的活性 干扰细胞膜或细胞器的生理功能 受体的竞争结合 1、抑制细胞酶的活性 如细胞色素氧化酶、乳酸脱氢酶、葡萄糖脱氢酶、琥珀酸脱氢酶、丙酮酸氧化酶、磷酸酯酶等的硫基或氨基结合并使共失去活性，干扰心肌细胞的代谢使心肌组织受损。常见毒物如砷及其化合物，锑及化合物，有机汞化合物。 2、影响心肌的兴奋和传导性： 常见毒物钡及化合物、锑及及基化合物、有机汞化合物、有机氯农药、苯和汽油等，也见于乌头碱中毒。 3、抑制中枢神经系统： 如酚、甲酚等可作用于血管舒收中枢；砷及其化合物通过对血管舒缩中枢抑制作用，使血管平滑肌麻痹，有效血氧量降低，影响心肌供血；锑及其化合物可抑制大脑皮质引起迷走神经功能紊乱诱发心律失常。 4、干扰机体糖、脂肪及蛋白质的代谢。 5、引起机体电解质紊乱： 如锑和钡及其化合物中毒可通过钙离子的转移使钾在体内分布异常，钾排出增加导致低血钾症。 6、导致组织严重缺氧： 多见有害气体如氯气、氨气、硫化氢、一氧化碳及氰化物等破坏机体低氧合作用。 询问中毒病史 询问毒物接触史： 毒物种类 如何中毒 中毒时间和中毒量 发病原因 呕吐物性状，特殊气味 生活情况、精神状况 询问中毒病史 临床表现 皮肤粘膜症状 烧灼伤 皮肤颜色的改变 发红、紫绀、黄染 各种皮炎 临床表现 神经系统及精神症状 昏迷 谵妄 惊厥 肌纤维震颤 瘫痪 精神失常等 临床表现 循环系统症状 心律失常 心脏骤停 休克 临床表现 血液系统症状 贫血 白细胞减少 出血 发生白血病 实验室检查 实验室检查作为辅助诊断 急性中毒诊断 中毒病人应注意检查 神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄） 患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味 皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等） 结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明 急性中毒诊断 中毒病人注意检查 注意瞳孔大小，对光反应 注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味 注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况 注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛 注意有无肌肉颤动及痉挛 病情严重程度评估 中毒时期评估 临床诊断思维注意事项 1、凡是不能用器质性疾病或其他原因解释的内科急症，特别是以急性肠胃炎、呼衰、惊厥或昏迷等为突出表现者，考虑急性中毒的可能性大。 2、不要漏诊糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷，低血糖、中暑、CO中毒、急性脑血管意外，中枢神经感染导致的昏迷。 3、了解病人的社会关系、精神问题，是否被盗等，留取剩余毒物、呕吐物、胃内毒物、尿、粪、血液标本作毒物分析助诊。 急性中毒的临床经过 1.急性反应阶段:局部与全身的立即反应； 2.暂时缓解阶段:由于局部毒物弥散或血液中毒浓度暂时被稀释，以及机体代偿反应致症状减轻。通常1—3h好转或加重。 3、脏器损害阶段:经数小时的暂缓期后又再次加重，甚至休克，MODS或MOF。 不同的中毒虽然有各自不同的机理但是却有其共性 多脏器受到毒物的侵袭,累及造成急性脏器衰竭,例如毒鼠强就可以造成神经,消化,泌尿,循环和凝血多脏器衰竭. 机体受到严重打击造成炎性介质失控性释放造成病人在受到中毒物质的打击同时又会受到炎性介质的二次攻击造成病情加重而死亡. 器官功能受损免疫功能受损,易感性