【医学ppt课件】冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病 河北医科大学第一医院心内科 夏岳 概 念 统称冠状动脉性心脏病 （简称冠心病，亦称缺血性心脏病） 正常心脏生理 心脏予以机械刺激不引起疼痛 心肌缺血缺氧则引起疼痛 影响心肌氧耗因素 心肌张力、心肌收缩强度和心率 “心率×收缩压”为估计心肌氧耗指标 正常心脏代谢（1） 心肌产能要求大量的氧供 心肌平时对血中氧摄取已近最大 心肌细胞摄取血液氧含量65～75％ 其他组织则仅摄取10～25％ 氧供需再↑ 难从血液中更多地摄取氧 依靠增加冠脉血流量来提供 正常心脏代谢（2） 正常情况冠状循环有储备力量 血流量可随生理情况而变化 剧烈体力活动冠脉适当扩张 血流量可↑到休息时6～7倍 缺氧时冠脉扩张，血流量↑4～5倍 病 因 病因尚未完全确定 主要危险因素 年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿病 次要危险因素 肥胖；从事体力活动少，脑力活动紧张 西方的饮食方式；遗传因素；A型性格 铬、锰、锌、钒、硒摄入?，铅、镉、钴摄入? 存在缺氧、维生素C缺乏等?血管通透性因素 新的危险因素 饮食中缺少抗氧化剂 体内铁贮存增多 存在胰岛素抵抗 ACEI基因过度表达 血中凝血因子增高 血中同型半胱氨酸增高 发病机制 AS致冠脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性↓ 血流量↓，且对心肌供血量相对地比较固定 发病机制 脂肪浸润学说 血小板聚集和血栓形成学说 SMC克隆学说 损伤反应学说 流行病学 导致器官病变的最常见类型 多发生在40Y以后 男性多于女性，脑力劳动者较多 在欧美国家本病极为常见 美国占人口死亡数1/3～1/2，心脏病死亡数50％～75％ 我国占心脏病死亡数10％～20％，有增多趋势 分 类 依据 病变部位、范围、血管阻塞程度 心肌供血不足发展速度、范围和程度 类别(1979年WHO冠心病分型) 无症状型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型 无症状型冠心病 称隐匿型冠心病、无症状 静息时或负荷试验后有心肌缺血ECG改变 病理学检查心肌无明显组织形态改变 心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛 一过性心肌供血不足引起 病理学 心肌无明显组织形态改变或有纤维化 心肌梗死型冠心病 冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 缺血性心肌病型冠心病 心脏增大、心力衰竭和心律失常 长期心肌缺血导致心肌纤维化引起 临床表现与原发性扩张型心肌病类似 猝死型冠心病 原发性心脏骤停而猝然死亡 多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重室性心律失常所致 急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死 急性冠脉综合征(ACS) 包括不稳定性心绞痛（UA）、ST段抬高心梗（STEMI）及非ST段抬高心梗（NSTEMI）。 共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。 急性冠脉综合征(ACS) 临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞持续的时间，UA持续10~20分钟，NQMI长达1小时，QMI超过1小时。 心绞痛 定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。 发病机理 心肌供血减少： 固定狭窄、痉挛、血栓形成。 心肌耗氧增加： 常用指标：心率×收缩压 病理解剖和病理生理 至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积） 心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低 心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常，心律失常 临床表现 症状：发作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围大， 放射至颈、肩、左臂尺侧等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。 （三）诱因： 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。 （四）持续时间及缓解方式： 持续数分钟， 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。 体征 常无特殊，可有S4，杂音，BP增高。 实验室和其他检查（1） X线：无异常或心脏增大、肺淤血 心电图： （一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心律失常 （二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变 实验室和其他检查（2） （三）心电图负荷试验 原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血 方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等 适应症 禁忌症 判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变 实验室和其他检查（3） （四）心电图连续监测（Holter）诊断价值有限。 放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。 实验室和其他检查（4） 冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄70-75%以上。左室造影了解舒缩功能。