【医学ppt课件】急诊常见症状的鉴别和救治.ppt

急诊常见症状的鉴别和救治 急诊科 黄祖敏 第六节 呕血 一、概述 呕血（hematemesis）是上消化道疾病（指Treitz韧带以上的消化器官）所致的急性上消化道出血经口呕出。呕血前常有恶心或上腹不适，随后呕吐出血性胃内容物，多混有食物残渣，借此能与咯血区别。 鼻咽及口腔局部病变出血虽经口排出，但并非呕血，应警惕混淆。 上消化道出血如＜20ml/d时，只表现粪便隐血试验（OBT）阳性。 如＞60ml/d时，可出现黑便； 若胃内出血达250～300ml时，则引起呕血。 临床上根据呕血量的多少分为轻、中、重或小量、中等及大量呕血： ①小量呕血，出血量＜500m1，约为循环血容量的10%～15%; ②中等量呕血，出血量500～1 000ml，约为循环血容量的15％～20%; ③大量呕血，出血量＞1000ml，约为循环血容量的20%～30%。 二、诊断与鉴别诊断 （一）病史 病史中须注意以下几点： 1．呕血性状 呕吐物呈咖啡样棕褐色，提示胃内出血；呕吐鲜红色提示食管或胃体上部出血；呕吐暗红色血、混有凝血块，提示食管静脉曲张破裂或急性胃粘膜病变。 2．呕血量 大量呕血常提示食管及胃底静脉曲张破裂，中等量呕血提示消化性溃疡，小量呕血提示胆道出血、胃癌等。 3．呕血的诱因 有无饮食不节、大量饮酒及接触毒物、药物情况。 4．伴随症状 ①腹痛：如有长期与进食相关的节律性空腹痛病史，呕血后腹痛缓解，提示消化性溃疡。 ②发热：腹绞痛，多提示肝胆、胰腺疾病。 ③进食梗噎症状：提示食管、喷门或胃癌。 ④剧烈呕吐而后呕血，应考虑食管喷门粘膜撕裂。此外急性脑血管病、大面积烧伤或风湿病服用非甾体类抗炎药物病人呕血，则提示急性胃粘膜病变。 ⑤黑便：呕血者均有黑便，如伴便血、腹鸣者，提示活动性出血。 （二）体格检查 1．蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或腹水 提示肝硬化门静脉高压。 2．黄疸、右上腹压痛 提示肝胆疾病。 3．休克 如病人头晕、黑蒙；心率＞120次／min；收缩压（SBP）90mmHg或较基础的SBP下降25％以上；Hb70g/L时，则为大出血伴失血性休克。少数病人，可能先出现休克，而后发生呕血(WHY?)。 4．活动性出血的表现 反复呕血，转为鲜红色，黑便变成暗红色； 休克者经补液输血不改善；血红蛋白浓度、红细胞计数下降； 在补液和尿量足够时，血尿素氮升高等，均为活动性出血的表现。 （三）实验室及其他检查 1．急诊胃镜检查 多主张于呕血后24～48小时内(WHY?)进行急诊胃镜检查，可发现出血病变的部位、出血情况和病因。这种检查安全、直观、有效，被公认为首选的检查方法。 2．影像学检查 超声波( USG)和CT检查对发现消化道肿瘤、肠腔外病变有重要价值。 3．血、粪便常规检查 血红蛋白浓度(动态)、红细胞计数及红细胞比容、网织红细胞的变化；粪便常规、OBT等。 4．血液检查 ①血尿素氮：在呕血前肾功能正常情况下，尿素氮为消化道出血病人的重要观察指标之一，若尿素氮持续升高，暗示仍有活动性出血；（WHY？） ② 肝功能等检查，应根据病情进行选择。 三、急诊处理 （一）一般急救措施 1．卧床休息、禁止饮食，监测血压、心率、呼吸及尿量等，必要时监测中心静脉压。 2．补充血容量。对失血性休克病人，应紧急输全血或红细胞，肝硬化者宜输新鲜血；若无血源可用右旋糖酐或其他血浆代用品。 （二）止血措施 1．非静脉曲张破裂出血的治疗 (1)H2受体拮抗剂：常用法莫替丁20mg静脉点滴，2次／d；或质子泵抑制剂，常用奥美拉唑 首次20～40mg静注，继以40mg静脉点滴，1次／d. (2)生长抑素：应用奥曲肽100μg加入5％葡萄糖液中静脉点滴，4次／d。（抑酶，促凝，缩内脏血管）。 (3)口服或胃内灌注止血药：如去甲基肾上腺素8mg加冰盐水100ml，经胃管灌人胃内，30分钟后抽出，每小时一次；凝血酶6000～10000u、立止血2u，每1～2小时重复1次，直至吸出胃内容无血性物为止。 (4）急诊内镜治疗： ①内镜下局部止血药物喷洒，用于渗血者； ②局部药物注射，适于喷血或血管裸露病人，可用无水乙醇、硬化剂等； ③内镜热探头通过电凝、激光等进行局部治疗。 2．食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物治疗： ①垂体后叶素10～20u加入葡萄糖液中静脉点滴，一般持续给药8～12小时停用。注意其副作用。 ②人工合成生长抑素(奥曲肽)，一般首剂100～200)ug静注，后以每6～8h静注100μg（抑酶，促凝，缩内脏血管）。 (2)三腔二囊管气囊压迫止血：经鼻腔或口插人三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊（囊内压50～70mmHg），向外加压牵引，用以压迫胃底，如未能止血，再注气食管囊（囊内