1例颈动脉狭窄血管支架植入术后迷走神经过度反射护理.docVIP

1例颈动脉狭窄血管支架植入术后迷走神经过度反射护理 　　摘要：目的：总结介入诊疗患者并发迷走神经过度反射的护理经验。 　　方法：分析1例颈动脉狭窄血管支架植入术后发生迷走神经性反射患者的临床资料。 　　结果：患者经静脉注射多巴胺、并给予生理盐水快速补液后，心率、血压恢复正常，胸闷等症状消失，随访无其他并发症和后遗症发生。 　　结论：积极预防诱发因素，加强术前、术中、术后，特别是拔除鞘管的护理，是预防迷走神经反射的重要措施。 　　关键词：血管支架迷走神经过度反射护理 　　【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0104-01 　　迷走神经过度反射其发生机理是疼痛通过外周感受器传入中枢神经部位，通过传出神经使血管扩张和心动过缓、血压下降及临床症状的发生。虽然脑血管介入检查及治疗后拔鞘压迫止血所致血管迷走神经反射（VVRs）[1]临床发生率较低，但其发作迅速，处理不当可造成严重后果，严重时可导致死亡，[2]所以应该引起足够的重视。 　　1病例回放 　　患者在局麻下行右颈动脉狭窄血管支架植入术在路图下将wallstent颈动脉支架定位于右颈动脉狭窄处，再次行颅内脑血管造影，提示右侧大脑半球灌注情况较术前好转，通过后交通动脉，后循环灌注也有好转。退出保护伞和导管系统后血压下降至85/55mmhg，给予多巴胺20mg静脉推注，患者血压回复至100/70mmhg。查体无新的神经系统体征。患者自述头晕症状缓解。加压包扎穿刺点后安全返回病房，意识清楚，继续行心电，血压（每30分钟一次），指脉氧监测。心电监测示HR58次/分，血压90/50mmhg。给予多巴胺微泵100mg泵入，以1ml/h泵入，半小时后血压90/50mmhg，遵医嘱调多巴胺微泵至3ml/h。半小时后血压92/50mmhg，遵医嘱调多巴胺微泵至6ml/h。半小时后血压100/55mmhg。遵医嘱多巴胺泵持续，静脉输注生理盐水补充血容量，鼓励患者进食。半小时后血压106/65mmhg，多巴胺泵持续，8小时内血压维持在110-100/60-70mmhg之间，患者自述无不适，遵医嘱多巴胺泵以5ml/h泵入，半小时后血压105/68mmhg，多巴胺泵逐渐减量至1ml/h，血压仍维持在110-100/60-70mmhg之间，遵医嘱暂停多巴胺泵，继续每30分钟一次血???，血压仍维持在110-100/60-70mmhg之间，严密观察2天后无不适办理出院。 　　2原因分析 　　2.1精神因素。由于患者术前对疾病的认识和介入诊疗技术缺乏了解，精神过于紧张，可使交感神经兴奋性增强，使迷走神经张力升高，导致周围血管扩张和心率减慢，反射性增强迷走神经活动[3]。 　　2.2过度压迫、牵拉。由于反复穿刺、穿刺口周围肿胀及拔管者操作欠熟练、手法及按压部位和力度欠妥，易发生迷走反射，拔管时伤口本身的疼痛，加之鞘管拉刺股动脉内皮使股动脉收缩，术者压迫止血时力度过大，从而使心脏迷走神经紧张性加强，反射性引起心动过缓、血压下降。 　　2.3血容量不足。由于术前、术后禁食禁水时间过长，术前术后补液不足，术中出汗过多或失血过多均可引起血容量不足。低血容量导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感易引起迷走反射。 　　3护理对策 　　3.1稳定病人情绪。护士通过术前宣教向患者介绍手术过程及术前，术后配合事项。帮助患者了解疾病知识、饮食与活动、手术过程，调动患者的积极性，使患者具有良好的应对能力，消除不安及紧张心理。 　　3.2防止过度压迫、牵拉。手术者提高穿刺成功率，按压方法正确，用左手的食指、中指及无名指在股动脉穿刺点近心端压迫股动脉，将股动脉压迫在股骨上而非压迫穿刺口周围，直至动脉搏动消失5min，然后逐渐减轻压迫，使之略感足背动脉搏动，此状态维持15min～20min，指压止血时，避免血液溢出至皮肤穿刺点或皮下软组织。在压迫过程中，拔除鞘管后密切观察患者心率、血压、面色及出汗情况，通过交谈转移患者的注意力，并不时触摸足背动脉搏动，以保持压迫股动脉的力量适中，既减轻对血管的刺激，又保证不出血。 　　3.3预防血容量不足。主张术前原则上不禁食（全身麻醉除外）患者可进食半流质饮食达60%～70%饱的程度，以维持体力和正常的体液稳态。术后如无特殊要求，应立即指导患者进食清淡易消化的饮食。使用造影剂者，应鼓励多饮水，一般6h～8h饮水1000mL～2000mL，分次饮用，避免一次饮用过多引起呕吐，以促进造影剂的排泄。术后注意血容量的补充，补液时注意速度，建议在术后4h内达到总补液量的1/3，以减少血容量不足的情况。 　　3.4避免膀胱、胃肠等空腔脏器的剧烈扩张和回缩。鞘管拔出前及术后12h内，每次进食不能过多，少量多餐，避免进食后使回缩的胃肠道突然扩张。术