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下颌骨粉碎性骨折治疗探讨 　　[摘要]目的：探讨下颌骨粉碎性骨折的临床特征及治疗方法。方法：分析总结22例下颌骨粉碎性骨折患者的临床信息、治疗方法及随访结果。结果：22例患者共30处骨折，粉碎性骨折部位均只有一个，大都合并全身其它部位损伤。14例于4周内手术，21例采用坚强内固定，绝大多数患者术后获得了满意的面型和下颌功能恢复。结论：以重建钛板作坚强内固定是下颌骨粉碎性骨折首选治疗方法，以小型钛板或钛网固定+术后颌间固定2～3周、单纯颌间固定等是该方法的必要补充。术式的选择受到患者骨折严重程度、全身情况、术者的操作经验等因素的影响。 　　[关键词]下颌骨粉碎性骨折；治疗；坚强内固定；重建钛板；小型钛板；钛网；颌间固定 　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）10-1740-03 　　下颌骨是面部唯一能动的大骨，位置突出，容易遭受损伤造成骨折，发病率逐年增高。下颌骨骨折中，粉碎性骨折最为少见，其定义为一个解剖部位存在至少两条相交的骨折线，有超过一个游离骨折片（直径≥1cm）。下颌骨粉碎性骨折对生命的威胁虽不如颅脑、胸腹腔脏器损伤那么严重或直接，但对咀嚼及面型的破坏十分严重，其治疗涉及下颌功能及外形的重建，复杂且存在一定争议，术后并发症多。回顾2010年1月～2011年1月上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科正颌创伤病区笔者参与治疗及随访的22例下颌骨粉碎性骨折患者的临床资料，总结分析其临床特征、治疗方法及效果，报道如下。 　　1 资料和方法 　　1.1临床资料：患者22例（男19例，女3例），年龄23～60岁，平均36.4岁。致伤原因：交通事故伤9例，坠落伤5例，工作时遭钝器打击伤4例，意外跌倒摔伤2例，斗殴伤1例，枪击伤1例。受伤至切开复位坚固内固定（open reduction and rigid internal fixation，ORIF），时间1～4周13例 （急诊内固定仅2例），1～2个月5例，5个月3例。以三维CT确定粉碎性骨折部位及骨折片数目（若骨折涉及邻近解剖部位则记录主要分布区域）：颏部14例，体部4例，角部1例，3例分布于双侧体部及颏部多个区域。骨折共30处，平均1.4处骨折，粉碎性骨折均只有1处。游离骨折片（直径1cm）数目：3例1枚，8例2枚，3例3～5枚，6例7～11枚，1例为颏部下1/2骨质完全粉碎为细小骨碎片达数十枚、1例为体部枪击后完全粉碎，碎骨片、牙片及弹片不规则分布于邻近及深部软组织中。 　　1.2临床表现：面下部及口内相应部位不同程度的肿胀疼痛、软组织创口伴出血或瘀血、下颌骨异常及分段活动、下颌运动受限、咬合关系紊乱、上下颌多枚牙齿折断或脱位、面下部塌陷或变宽畸形、呼吸困难（5例进行了气管切开）、颏部及下唇麻木等。合并损伤：22例患者中，7例合并面中部骨折（颧骨及上颌骨），其中1例为全面部骨折（颌骨骨折合并额部、鼻眶筛骨折）；12例合并全身损伤共16个诊断，其中9例四肢骨折， 1例颈6、7椎体骨折，1例躯干及四肢多发严重损伤。 　　1.3 治疗方法：22例患者中，1例行颌间固定（Intermaxill ary Fixation ，IMF）4周（颏部粉碎骨折，移位轻且牙列完整，颈椎及颅底骨折），20例行ORIF，1例行游离腓骨移植重建。9例采用重建钛板（3例为自锁钛板），其中2例为首诊医院抢救止血摘除了大部分碎骨块造成严重骨缺损，因软组织量不足条件差而以重建钛板固定骨断端暂时恢复咬合并维持骨质缺损处空间，6个月后游离髂骨块移植修复；另1例为枪击伤，体部完全粉碎初步清创后12个月后采用吻合血管的腓骨肌皮瓣移植，同期种植义齿修复。9例采用小型钛板（mini titanium plate，mini-plate）固定+IMF 2～3周，1例为下颌升枝粉碎性骨折采用Mini-plate 及拉力螺钉固定+IMF2～3周（骨折区域颊舌侧骨板完全分离，颊侧骨板粉碎成数块）。1例采用钛网及Mini-plate固定+同期碎骨块再植及髂骨移植+IMF 2～3周，1例采用钛网及Mini-plate内固定+IMF 2～3周。 　　以重建钛板作ORIF的常规步骤如下：暴露骨折区域，撬动骨折断端松弛骨块，去除骨断端间肉芽组织、无法保留或严重影响骨折复位的碎骨片、牙碎片，确认并以IMF暂时恢复咬合关系。先将含牙骨段复位，再以之为参考复位无牙骨段，以Mini-plate、钛钉初步固定来简化骨折。塑形重建钛板使其跨越骨折区并贴合于下颌骨下缘或（及）升支后缘表面，两端固定的骨段上固定至少3枚钛钉，重建钛板下较大游离骨块以钛钉固定于相应钉孔上，再将细小的碎骨片类似于游离植骨紧密填入骨缝中，复查咬合关系无改变后去除IMF，颌间牵引装置均留作术后备辅助牵引（如图1）。Min