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冠脉介入诊疗经桡动脉路径失败研究 　　摘 要 目的：分析总结经桡动脉途径行冠脉造影和介入治疗时桡动脉路径失败的发生原因，探讨桡动脉路径失败的机制。方法：回顾750例经桡动脉途径冠脉造影/介入治疗(TRA/TRI)的患者。结果：750例次TRA/TRI中，有21例次经桡动脉途径失败，其中1例改行经肱动脉途径、20例改行经股动脉途径，均获得成功。结论：TRA/TRI虽然具有许多优点，但需要术者熟练掌握桡动脉穿刺技巧，提高桡动脉穿刺成功率，熟练掌握导管、导丝操作技术，避免桡动脉痉挛的发生，预防血肿、出血和室颤等并发症。 　　关键词 桡动脉 冠脉介入 失败 机制 　　随着介入心脏病学进展，临床研究已充分证实了经桡动脉介入诊疗的可行性及安全性。经桡动脉路径行冠脉介入诊疗较其他路径尤其是股动脉路径在老年人及年轻人中均具有血管并发症少和明显改善临床预后的优点［1］，但术中常常会面临一些困难和挑战［2］，导致该路径失败或出现一些并发症，需要术者及时判断和处理。对750例次冠脉介入诊疗患者，其中429例次经桡动脉途径行冠脉介入诊疗，本文总结分析了桡动脉途径失败的原因。 　　资料与方法 　　2009年1月～2011年5月完成冠脉造影和介入治疗750例次，其中729例次经桡动脉途径冠脉介入诊疗，其中1例改行经肱动脉途径，20例改行经股动脉途径，均获得成功。本组中男429例次，女321例次；年龄33～76岁，平均68.5±7.5岁。 　　方法：①Allen试验：术前所有患者均接受Allen试验检查［3］，用以评价患者手掌是否存在双重血供及其程度如何。具体操作是术者双手同时按压桡动脉和尺动脉，嘱患者反复用力握拳、然后松开，重复3～5次至手掌发白，然后松开尺动脉压迫、继续桡动脉压迫，观察手掌颜色如在10秒内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉存在良侧枝循环，可以施行TRA-TRI。②操作方法：常规选择右桡动脉为穿刺点，同时消毒准备肱、股动脉穿刺点，或左侧桡动脉穿刺点。1%利多卡因局麻，往桡动脉附近注射1ml利多卡因。穿刺点选在腕痕纹上方2～3cm处桡动脉搏动最强处进针，右手持20G Terumo管内针与皮肤成角30°～60°，进皮肤后进针要果断，当血液从针尾波动性涌出呈鲜红??时，可判断已进入桡动脉，左手固定好针头，沿针管置入0.025英寸直导丝于动脉，退出穿刺针后，沿导丝置入6F Terumo动脉鞘管，鞘管到位后，常规经静脉注入肝素钠2000U。血管途径建立后，常规经0.035英寸造影导丝送入5F多功能造影导管；介入治疗时选用6FGuiding。根据患者冠状动脉病变情况行冠状动脉造影或介入治疗。术毕拔出鞘管，以桡动脉止血器压迫止血。术后1小时开始减压，间隔1小时减压1次，3～4小时解除止血器压迫。 　　结 果 　　完成冠脉造影和介入治疗750例次，其中729例次经桡动脉途径行冠脉介入诊疗，其中1例改行经肱动脉途径，20例改行经股动脉途径，均获得成功。21例次经桡动脉途径造影与介入治疗失败者中，因桡动脉细小或波动微弱而穿刺失败8例次；桡动脉痉挛、操作时疼痛严重，以致导管无法进出，被迫更改路径7例次；桡动脉中段扭曲严重、导管无法前送而改为肱动脉路径1例次；锁骨下动脉、头臂干或升主动脉等严重迂曲而改为股动脉途径5例次。围手术期均无前臂血肿、穿刺部位出血较多、压迫止血困难、桡动脉闭塞、前臂骨筋膜室综合征、肢端供血不足及坏死等重大并发症发生。无拔管时出现迷走神经反射等情况发生。 　　讨 论 　　随着介入技术的发展以及临床患者对微创需求的提高，近10几年来经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗被越来越广泛地应用于临床。但是，经桡动脉途径进行冠状动脉造影和介入治疗(TRA/TRI)，需要熟练的冠状动脉造影和介入治疗的技术，学习曲线时间较长；对桡动脉-主动脉的解剖途径要有深刻的认识，锁骨下动脉和头臂干动脉迂回和变异也常常影响到手术的成败。导致经桡动脉途径行冠脉介入诊疗失败的原因较多，有时也有一些并发症发生，需要术者对这些问题及时观察和处理。 　　桡动脉痉挛因素的预防和治疗：本文分析的失败因素中桡动脉痉挛因素所占比例最高。实际上众多研究已证实了桡动脉痉挛(RAS)是经桡动脉介入诊疗中最为常见的并发症之一，可引起穿刺失败，患肢疼痛、内膜损伤、桡动脉闭塞和手术时间延长，甚至无法顺利完成经桡动脉行冠状动脉介入治疗。为避免RAS，可以采取多种方法，如由经验丰富的术者操作，筛选合适的患者，镇静治疗，术前尽量缓解患者焦虑情绪，充分麻醉，选用无创性套管穿刺技术等。在这些防治方法的基础上，经桡动脉给予血管扩张药物是必须的。国内学者推荐国人在桡动脉介入诊疗中，使用维拉帕米200μg和硝酸甘油200μg联合预防RAS，该剂量安全、有效，且不良反应较少。如果桡动脉严重痉挛［4