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卒中后抑郁病因病机探讨 　　[摘要] 卒中后抑郁是中风病的重要并发症，是继发于中风病之后的“郁证”。作为临床常见病和多发病，探究卒中后抑郁的主要病因病机对于临床辨证施治尤其重要。本文就卒中后抑郁的主要病因病机进行探讨，认为本病病位在脑，肾精亏虚，脏腑功能失调为致病之本，肝郁气滞，血脉瘀阻为致病之标。 　　[关键词] 卒中后抑郁；病因病机；肾精亏虚；肝郁气滞；血瘀 　　中风病又称卒中、急性脑血管病，包括脑出血、脑梗死等。中风病主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、语言障碍等。卒中后抑郁是中风病的重要并发症，是发生于中风病之后的“郁证”，主要表现为情绪低落，兴趣减少，无望，悲观、失眠、烦躁、精力减退、食欲不振等，甚至出现死亡的念头或有自杀的行为。卒中后抑郁的存在严重地影响了患者的生活质量和预后。 　　1 中风病的病因病机 　　中风病的基本病机为阴阳失调，气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，其病位在脑，与心、肝、脾、肾有关。中风的病理基础是肝肾阴虚，肝肾之阴虚于下，则肝阳易于上亢，复因饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻而形成上实下虚、阴阳不相维系，而致猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜，发为中风。其发病有实有虚，而肾虚为根本的病理基础。 　　2 卒中后抑郁的病因病机 　　中风后脏腑功能失调，痰浊、瘀血等病理产物在体内瘀滞，一遇情志刺激，气机逆乱，上扰清窍，神明被扰，则出现抑郁症状，表现为精神、意识、思维活动异常，出现忧郁不畅，情绪低落，郁闷烦躁，悲观失望，神思恍惚，言行迟滞，烦躁失眠等症状。故认为本病病位在脑，肾精亏虚，脏腑功能失调为致病之本，肝郁气滞，血脉瘀阻为致病之标。 　　2.1 病位在脑 　　卒中后抑郁的病位在脑。 　　脑居颅内，由髓汇集而成，是精髓汇聚之处，元神所居之府。神是脑之功能的反映，脑是主宰运用神的器官。《素问·脉要精微论》曰“头者，精明之府”[1]。《素问·五脏生成篇》说：“诸髓者，皆属于脑”[1]。《医学衷中参西录》指出：“神明之藏于脑”[2]。《医学心悟》曰：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。又心藏神，神明不充，则遇事遗忘也”[3]。眼耳口鼻舌为五脏外窍，皆位于头面，与脑相通，人的视觉、听觉、感觉、思维和记忆力等，皆与脑有紧密联系。《脾胃论》曰：“视听明而清凉，香臭辨而温暖，此内受天之气，而外利九窍者也”[4]。在脑的统御下，人们才能够维持正常的精神意识活动，才能保持视觉、嗅觉、听觉以及思维、记忆、语言等方面的正常功能。 　　中风后神机受损，脑髓失养，神明的正常生理功能受到影响，就出现精神、思维、感觉、语言、记忆等不同程度的受损，表现为抑郁症状。中风后抑郁症是“中风”与“郁证”的合病，是“中风病”的变证。 　　2.2 肾精亏虚是致病之本 　　中风后气血逆乱，肾精受损，精气亏虚，精髓化生不足，元神失养是脑卒中后抑郁的基本病机。 　　肾主骨生髓，肾中精气的盛衰，直接影响到脑髓的充盈和发育[5]。脑的功能物质基础为髓，脑髓的生成有赖于肾精的化生，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”。王清任[6]《医林改错》云“精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓”。脑髓是由先天之精变化生成，肾所化生的精髓是脑行使其精神思维活动功能的物质基础与源泉。肾为先天之本，主一身之阴阳。精气藏于肾，并促使其不断充盈，防止精气从体内无故丢失，为精气在体内充分发挥其生理效应创造必要的条件。五脏六腑之精主要先化生肾精，再上输以补充脑髓。《素问·逆调论》曰：“肾不生，则髓不能满”[1]。《素问·六节脏象论》：“肾者主蜇，封藏之本，精之处也”[1]。肾藏精生髓，脑为髓海，脑主神明，而肾所藏精为神的物质基础，是神志活动的物质源泉，只有精充则神明，肾精充盛则精神思维正常；若肾精亏虚，脑髓不充，则神弱志衰而见意志消退，临床上可伴见焦虑不安、胆怯多疑等症状[7]。 　　肾中精气充盈，则髓海得养，脑的发育就健全，就能充分发挥其“精明之府”的生理功能。肾中精气不足，则髓海失养，而形成髓海不足，脑失所养的病理变化。如《灵枢·海论》：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。[1]”精充则神明，肾精充盛则精神思维得以正常活动，情绪饱满，反应灵活；若肾精亏虚，脑髓不充，则精力衰退，情绪低落，反应迟滞，耳鸣眩晕，倦怠嗜卧。 　　中风后气血逆乱，肾精受损，精气亏虚，精髓化生不足，则元神之府失养，神机枢转不利，可致思维缓慢，记忆衰减。肾在志为恐，肾虚则善恐易惊，心虚胆怯，焦虑不安。肾精亏虚，母病及子，水不涵木，血不养心，可见烦躁易怒，动则激惹。肾虚温煦无力，则四肢不温，静而少动；气虚精亏则四肢百骸失于滋养，可见倦怠神疲；肾精