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口腔修复中咬合接触问题 　　[摘要] 咬合接触问题是学研究的主要问题，其内容涉及多个口腔临床学科，其中口腔修复学是最早研究咬合接触问题的学科之一。口腔修复中的咬合接触问题包括静态咬合接触（主要是牙尖交错时的咬合接触）和动态咬合接触（主要是咀嚼运动中的咬合接触）等内容，不仅修复体需要满足有关要求，基牙也同样需要满足这些要求。因此修复治疗从基牙预备时开始，就应当特别关注咬合接触问题，以确保修复效果。 　　[关键词] 颞下颌关节； 咬合； 修复； 颞下颌关节紊乱病 　　[中图分类号] R 783 [文献标志码] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.06.001 　　修复治疗是口腔医学的重要组成部分，其主要目标之一是恢复正常的咀嚼功能。良好的咬合接触有利于有效地嚼细食物，因此咬合接触问题在修复治疗中备受关注。 　　上下牙之间的咬合接触关系包括静态和动态两个方面。静态接触研究最多的是牙尖交错（inter- 　　cuspal occlusion，ICO）时的接触关系，尖窝接触为 　　其典型表现，接触区域主要位于牙尖斜面或牙窝壁；动态接触研究最多的是咀嚼运动中的咬合接触关系，其典型的接触特征是下颌牙尖沿着上颌的牙尖斜面滑行。修复治疗中曾经经常强调的工作侧尖牙或组牙咬合接触、平衡接触以及后退接触位的咬合接触等，多是研究动态咬合接触的瞬间特征。 　　咬合接触异常最常见的功能障碍是颌面部疼痛，以及弹响、张闭口功能异常、咀嚼活动障碍等颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD） 　　的临床症状。虽然咬合异常在TMD中的病因地位在近百年来一直存有争议，至今仍有许多学者[1-4]撰文阐述目前对于咬合在TMD中病因意义的分歧，然而笔者的系列研究却证实：异常咬合接触可以作为独立的致病因素，导致颞下颌关节退行性改变，引起TMD[5-7]。故本文从颞下颌关节功能的角度就修复治 　　疗中的咬合接触问题进行分析和阐述。 　　1 咬合接触的特点及其生理意义 　　静态咬合接触的典型形式是尖窝之间的接触，其主要接触部位不在牙尖顶或牙窝底，而在牙尖斜面或牙窝壁，这种咬合接触有利于将紧咬时的咬合载荷向垂直于牙尖斜面的各个方向传???，从而避免了点式接触造成的局部咬合力集中，进而避免在嚼碎食物的同时损伤牙体、牙周组织（图1）。 　　动态咬合接触以咀嚼运动中的表现为例，主要发生在下颌后牙的牙尖顶附近以及上颌后牙颊尖舌斜面、牙窝底附近以及舌尖颊斜面等咀嚼运动期轨迹的引导面上，食物在这一动态咬合过程中被嚼细。通常咀嚼运动需一组牙共同引导完成，由于双侧颞下颌关节支持着咀嚼运动，因此正常情况下由成组牙引导的下颌运动应与双侧颞下颌关节的运动相协调，否则颞下颌关节的运动将发生障碍。例如：当 　　一侧后牙中有些是正咬合、有些是反咬合关系时，咀嚼过程中正咬合的接触关系支持泪滴样的咀嚼运动（图2）[8-11]，而反咬合的接触关系则支持“8”字形的咀嚼运动（图3）[12-15]，颞下颌关节无法同时满足这两种咀嚼运动的需求，对引起功能紊乱异常刺激的敏感性明显增加。 　　图 1 牙尖斜面分解垂直向咬合力示意图 　　Fig 1 Sketch of divisions of the vertical occlusal force divided 　　by the occlusal cuspal planes 　　图 2 正常咬合接触关系及其对应的咀嚼运动轨迹示意图 　　Fig 2 Sketch of occlusal contact relationship in different phases 　　of chewing movement in subjects with normal occlusion 　　2 缺牙TMD患者的异常咬合接触表现及其病理意义 　　研究表明：TMD患者缺牙数量较少，且有限的缺牙分布区域越广，其患TMD的风险越大[6]。其原因 　　是缺失个别牙久未修复时，将形成渐进性咬合紊乱[5]，表现为邻牙倾斜、对颌牙伸长，原来上下吻合的尖窝咬合接触关系被破坏（图4），导致：1）出现较重的凸-凸型邻面咬合接触，产生较重的非轴向咬合力，这种咬合力传至牙周后咬合力的方向和分解程度（大 　　小）也将随之变化，牙周力感受器感受到这些异常咬 　　合力信号后，通过牙周-中枢神经系统-咀嚼肌的反馈机制，调节升颌肌收缩活动，从而影响着颞下颌关节的负荷。2）曲线异常，下颌在前伸、后退、侧向运动时，很容易受到这些局部因素的干扰，这些局部咬合所引导的下颌运动与双侧颞下颌关节所支持的下颌运动明显不一致。颞下颌关节的功能受到严重影响。 　　图 3 后牙反咬合接触关系及其对应的咀嚼运动轨迹示意图 　　Fig 3 Sk