基层医院产后出血处理.docVIP

基层医院产后出血处理 　　子宫收缩乏力的处理 　　避免应用过量的镇静、解痉剂，及时应用宫缩剂，如：缩宫素，卡孕栓（卡前列甲酯栓），米索前列醇，脑垂体后叶素等，辅助用药（加强缩宫素的活性）葡萄糖酸钙，地塞米松等，推荐脑垂体后叶素-脑垂体后叶素是从动物的脑垂体提取的成分，含有缩宫素和加压素，小剂量可增强子宫的收缩，大剂量能引起强直性宫缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用。而且脑垂体后叶素中含血管加压素对血管的平滑肌产生收缩作用，能起到较好的止血作用。脑垂体后叶素的半衰期20分钟左右，稀释后子宫肌壁多点注射，可引起良好的子宫收缩。血管加压素可使血管痉挛，减少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加压素可对剖宫产术中的难治性产后出血有效。脑垂体后叶素适用于多数子宫收缩乏力引起的产后出血，以及对有产后出血高危因素者预防用药。 　　用法与用量：①肌注：每次6～12U，用生理盐水10～20ml稀释。可子宫肌壁、黏膜下注射，阴道分娩者经宫颈注射。②静脉注射：5%葡萄糖20ml+垂体后叶素12U缓慢静推。正确稀释非常重要，禁止原液注射到血管内。③静滴：5%葡萄糖500ml+垂体后叶素12U，静滴。 　　用药注意事项：①禁用于：高血压、动脉硬化、各种心脏病等。②用药后出现面色苍白、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等立即停药并对症处理。③垂体后叶素对子宫颈有强烈的兴奋作用，还有升压作用，不宜用于引产或催产。④垂体后叶素为动物脑垂体后叶提取物，含有微量的异性蛋白，有过敏反应史禁用。 　　胎盘因素引起的产后出血的处理 　　胎盘残留，胎盘粘连，前置胎盘，胎盘植入是产后出血常见原因，考虑胎盘残留及时行清宫术，考虑胎盘粘连可行手剥胎盘，考虑胎盘植入而且出血多及时开腹手术，胎盘完全没剥，出血不多时可把胎盘暂留在宫腔内，注意感染密切观察，如果胎盘植入明确，但患者强烈要求保子宫者可保留胎盘在宫腔内，应用MTX治疗后可行刮宫术刮出，但足月应用MTX增加感染，故建议不用MTX，留置胎盘在宫腔4～5个月可自行吸收，但要密切观察，注意感染及与患者的沟通，必要时转上级医院行介入治疗???手术切除子宫为宜。 　　软产道损伤的处理 　　宫颈裂伤较重出血不反要给予缝合，而且产道血肿不管何时发现，都应及时切开排出血块，缝合止血不留死腔，也可放置橡皮引流条，缝合方法可用“棒球缝合法”既从伤口里面最底层进针从阴道面出针，可预防穿透直肠也不留死腔，如血肿已向上发展至腹膜下、阔韧带，则需开腹手术治疗。 　　凝血功能异常的处理 　　检查相关化验，并及时输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等，必要时转上级医院。 　　产后出血的手术治疗 　　双手压迫法：一手伸入阴道握拳置阴道前穹隆托起子宫，另一手于腹部压迫子宫体，此方法简洁有效。 　　宫腔填塞纱条：将特制大纱条填塞宫腔压迫止血，助手在腹部固定子宫，术者由宫底由内向外、纱条紧填于宫腔不留空隙避免造成隐性大出血。 　　宫腔放水囊（内科三腔气囊，避孕套等），灌水量因人而定填满宫腔压迫止血为止，宫缩好转后可逐步取除。 　　缝扎子宫动脉上、下支及卵巢-子宫血管支或髂内动脉（难度及风险大，不宜常规用）。 　　剖宫产术中缝合子宫肌层治疗产后出血，常规处理方法是在宫腔内进行缝合，宫腔底部，子宫下段则无法进行宫腔内缝合，可采用经子宫浆膜层进针，缝合子宫浆膜层和肌层，可阻断肌层的血管达到止血目的，在出血对应处的子宫浆膜层和肌层缝合，止血效果明显，尤其在前置胎盘和胎盘植入时，效果更为理想。 　　剖宫产术中前壁前置胎盘及中央型前置胎盘，在切开子宫之前，用橡胶止血带扎住子宫下段后再行子宫下段剖宫产，术中迅速娩出胎儿就不影响新生儿结局，但却能大幅降低术中出血量，手术的关键在于扎止血带后快速娩出胎儿，娩出胎儿的时间以控制在1分钟内为宜，须将止血带绕过子宫后方，拉紧后用血管钳夹住，勿需打结，操作必须熟练。胎儿娩出后胎盘剥离面活跃出血，可下推膀胱，可在子宫更低的部位扎止血带，并行平行于切口的“U”字缝合，打结在子宫浆膜层。 　　经阴道宫颈缝合治疗子宫下段产后出血，前置胎盘或子宫下段宫缩乏力时子宫下段出血较多且难以缝扎止血，可行经阴道宫颈缝合术，止血效果好，不担心损伤膀胱或输尿管，经阴道靠近穹窿横行间断缝合宫颈（1～2点进、10～11点出、10～11点进、7～8点出、7～8点进、4～5点出、4～5点进1～2点出，共间断缝扎4针），术中采用间断缝合技术，不穿过宫颈黏膜，所以不会导致宫颈管狭窄，不影响宫腔血液的排出，所用逢线为可吸收线，术后无需拆线。 　　子宫环行捆扎术：对剖宫产术中子宫体部收缩乏力可考虑施行子宫体部环行捆扎术，在输卵管下方用可吸收线穿过阔韧带无血管区，经过子宫后面，再穿过对侧阔韧带在子宫体部前面行捆扎