妊娠期肝内胆汁淤积症对妊娠结局影响临床分析.docVIP

妊娠期肝内胆汁淤积症对妊娠结局影响临床分析 　　【摘要】　目的：探讨妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)妊娠结局与轻、重度分型的相关性。方法：回顾性分析2009年1月-2011年1月98例ICP患者及103例同期分娩的正常产妇的相关临床资料。其中ICP患者根据甘胆酸、总胆汁酸值等分为轻、重度两组。比较各组妊娠结局。结果：ICP患者的妊娠结局异常率较正常产妇高。重度ICP患者妊娠结局异常率较轻度ICP患者高。结论：ICP可导致妊娠结局异常，尤其是重度ICP。应加强对ICP患者，尤其是重度ICP患者的监护，及时终止妊娠，改善预后。对ICP患者进行轻、重度分型在临床诊断及治疗方面有指导意义。 　　【关键词】　妊娠期肝内胆汁淤积症；　甘胆酸；　总胆汁酸；　妊娠结局 　　ICP是一种妊娠期出现以瘙痒及黄疸为特点的妊娠并发症。ICP的早产率及围生儿死亡率高，其发病的原因及发病机制迄今不明。其发病率为0.8%~12%[1]。本文回顾性分析了两年来收治的98例ICP患者的相关临床资料，并进行总结，现报告如下。 　　1　资料与方法 　　1.1　一般资料　2009年1月-2011年1月在笔者所在医院住院分娩的孕产妇的总数为11 406例，其中符合ICP诊断的患者有98例(研究组)，其发病率为0.85%，根据甘胆酸、总胆汁酸值等分为轻度组(n=67)和重度组(n=31)，随机抽取同期正常分娩的产妇103例为对照组。研究组孕妇年龄21~39岁，平均(26.4±5.5)岁。对照组孕妇年龄19~33岁，平均(28.6±7.0)岁。研究组孕妇孕周为29~39周，平均(38.2±10.1)周，对照组孕妇孕周为31~40周，平均(38.9±15.3)周，研究组和对照组孕妇年龄、孕周比较差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。两组患者均排除肝炎、脂肪肝、妊娠期高血压疾病等合并症。 　　1.2　诊断标准　参照2011年中华医学会妇产科学会产科学组制定的《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》。 　　1.2.1　诊断基本要点　以皮肤瘙痒为主要症状，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；全身情况好，无明显消化道症状；可伴肝功能异常，胆红素升高；分娩后瘙痒、黄疸迅速消退，肝功能恢复正常。 　　1.2.2　确诊要点　空腹检测血甘胆酸升高500 μg/dl (10.75 μmol/L)或总胆汁酸升高≥10 μmol/L可诊断成ICP。 　　1.2.3　轻、重度分型　轻度：(1)生化指标：血清总胆汁酸升高10~39 μmol/L，血清甘胆酸10.75~43 μmol/L，总胆红素0.05)，详见表1。ICP患者中重度组胎儿窘迫率、低体重儿发生率、新生儿窒息率、早产率、羊水混浊率高于轻度组(P0.05)。详见表2。 　　3　讨论 　　妊娠期肝内胆汁淤积症是一种严重的妊娠期并发症，起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期。ICP可导致围产儿病死率明显升高。ICP的发生与地域及种族有关。围产儿的结局与胆汁酸水平病有相关性[2]。一般孕妇应在孕32~34周常规测定血清甘胆酸或总胆汁酸水平，具有ICP高危者应提前至孕28周测定，结果正常者3~4周再复查。国外有报道，血清总胆汁酸水平≥40 μmol/L，预示胎儿结局不良[3]。ICP分度有助于临床监护及管理。甘胆酸敏感性强而特异性弱，总胆汁酸特异性强而敏感性弱，所以临床上要结合两者对病情综合评估[4]。但是轻度ICP孕妇，仍有发生死胎的可能，因此，仍需重视其胎儿的监护。 　　ICP围产儿死亡的原因及发生机制至今仍不明了，有学者认为ICP患者血清总胆汁酸水平升高，胆盐沉积于胎盘绒毛间隙，影响气体、营养交换，导致胎盘储备功能下降，一旦处于应激状态，就容易出现胎儿窘迫、死胎、早产、死产。胆汁酸对胎儿心肌细胞可能有毒性作用，影响心脏收缩功能、心律失常，致胎儿猝死[5]。有报道，高浓度胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依赖型血管收缩作用，导致胎儿血液灌流急剧下降而缺氧[6]。高浓度胆汁酸、胆红素进入胎儿体内，破坏细胞线粒体膜产生自由基，导致呼吸链功能障碍和胎儿对氧的利用障碍，引起胎儿急性缺氧[7]。临床上可以通过很多方法监测胎儿宫内情况，包括自数胎动、胎儿生物物理评分、脐动脉多普勒超声检查、胎心电子监护、羊膜镜检查、羊膜腔穿刺检查羊水性状等。但ICP胎儿死亡通常发生突然，目前尚无可靠的方法可以监测胎儿宫内情况，完全避免死亡。 　　胆汁酸可刺激胎儿结肠运动，排出胎便，羊水污染，导致胎儿不良预后。血清胆红素越高，羊水粪染率明显增高，胎儿缺氧越严重。本研究提示，ICP组羊水污染率明显高于对照组，且羊水污染率与病情轻重有关。国内有研究认为采用羊膜腔穿刺术、临产后及早行人工破膜等措施尽早发现羊水胎粪污