食管癌淋巴结清扫PPT.pptVIP

食管癌的淋巴转移和清扫 胸外科：姜志超 食管的淋巴结分布 膈肌旁 下段食管旁 中段食管旁 左总支气管旁 右总支气管旁 隆突下 左侧颈段食管旁 右侧颈段食管旁 左锁骨上 右锁骨上 主动脉弓下 上段食管旁 左侧喉返神经旁 腹主动脉旁淋巴结 肠系膜根部淋巴结 贲门左淋巴结 脾动脉旁淋巴结 食管淋巴引流方向 颈内的淋巴横引流到颈内和锁骨上淋巴结 气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结 气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结 气管分叉处为双向引流 * 食管特殊的解剖结构决定了手术的基本原则 食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。 粘膜下淋巴管平行于食管纵轴，纵型淋巴管数量是横型的6倍。食管癌多纵向远处淋巴结转移 淋巴管具有瓣膜，淋巴在纵横两个方向自由流动，受到胸腔内压力差和淋巴管梗阻的影响。 食管壁内与胃壁内无淋巴结交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的节段性并不强。 食管癌的淋巴结转移有跳跃性的特征。 食管特殊的淋巴结构 食管癌经胸导管汇入静脉系统形成血行转移 淋巴转移有三条通路: ①沿粘膜下淋巴网纵向播散至区域淋巴结(N1)或非区域淋巴结(M1a或M1b); ②经淋巴导管至区域淋巴(N1); ③经胸导管直接汇入静脉系统形成血行转移(M1)。 肿瘤位置影响转移范围 食管上段癌多向颈部淋巴结转移 食管中段癌既有向上转移至胸上段食管旁、气管旁、颈深及锁骨上淋巴结，亦可向下转移至贲门旁、胃左血管旁等胃周围淋巴结 食管下段癌主要向纵膈及上腹部转移 胸段食管癌淋巴转移发生率 17 18 25 5 % 39 43 例数=421 三野清扫 2001 – 2005 NCCH, 东京 * 食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面： 1.系统性淋巴结清扫，提高手术病理分期准确性。 2.对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。 3.提高手术根治性，减少术后复发，局部复发率38%降到17%。患者远期生存率获得改善，术后五年生存率由30%提高到55%。 食管癌淋巴结清扫的价值 CT判断淋巴结是否转移： 观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘及强化特征。 转移的淋巴结密度均较低，增强后转移淋巴结可呈环形强化。 有些淋巴结肿大是因炎症或感染性引起而导致假阳性。 有隐匿癌组织的淋巴结可呈假阴性 判断淋巴结转移 胃大弯侧淋巴结 胃左淋巴结 左侧膈下淋巴结 隆突下淋巴结 食管旁淋巴结 AJCC/UICC关于食管癌分期的修改建议 AJCC T1 N分期 M分期 修改建议 T1a（粘膜层）－ I期 T1b（粘膜下层） N0 N1（0～2阳性淋巴结） N2（3个以上阳性淋巴结） M1a取消 新出版的《中国食管癌规范化诊治指南》提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋巴结转移数目未超过6枚以上(N0~2)者；而在新分期中，ⅢC期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移(N3)者。 第6版(2002) 第7版(2009) Tis 原位癌 Tis 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌) T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T4 肿瘤侵及邻近器官 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官 N1 有区域淋巴结转移 N1a 1~2个区域淋巴结转移 N1b 3~5个区域淋巴结转移 N2 6~9个区域淋巴结转移