急诊预检分诊现状与展望.docVIP

急诊预检分诊现状与展望 随着社会经济的快速发展和生活、医疗保障水平的提高，人们更关注健康问题，导致医院急诊人数不断上升，急诊室的工作负荷明显增加[1]。以往一直采用“分科就诊”的急诊预检分诊模式已经不能适应这种变化。在保持有序急诊的同时兼顾急诊患者病情多样性的特点，迫切需要一套简便、有效、可靠、敏感性高的急诊预检分诊系统。本文就此综述国内外急诊预检分诊的情况。1 急诊分诊的发展史预检分诊（triage）是指对急诊患者进行快速评估、根据其危急程度而进行优先顺序的分级。最早应用于20世纪50年代美国军队的伤检，其后医院广泛采用。最初分诊工作由医生负责， 60年代初改由护士进行。70年代初，国外开始注重循证医学并进行预检的效能、有效性等方面。在过去数十年，部分发达国家设计不同的分诊标准，如在90年代首先出现澳大利亚的预检标尺（Australasian triage scale，ATS），随后加拿大的急诊预检标尺（Canadian triage and acuity scale，CTAS）、英国的曼彻斯特预检标尺（Manchester triage scale，MTS）、美国的急诊严重度指数（emergency severity index，ESI）等相继出现。多年来经过不断的研究及修订，还为特殊人群另设标准，如在2006年瑞典根据急诊患者中老年人病情恶化迅速以及生理特点等因素，设计出阿尔宾模型（Albin mode）[2]。同时，现代分诊强调再次评估（re-triage）的概念，即初次分诊完成后，在一定时间内或患者出现症状改变后要重新对其进行评估、分级，以便有效减低在分诊等候过程中因病情变化或误分诊等引起的死亡及致残。2 国际现有急诊预检分诊标准比较2.1 澳大利亚的预检标尺（Australasian triage scale，ATS）由澳大利亚急诊医学学院制定，在1994年开始应用于澳大利亚，最近一次修订在2005年，限定在10 min内对患者存在最紧急的临床特征分为5个等级（ATS 1～5），各等级等候处理的时限分别为立刻、10 min、30 min、60 min、120 min，该分诊评级能给予危急患者绿色通道。但近年多项研究指出ATS的使用范畴受到限制，如van Veen和Mall[3]的荟萃分析结果提示在儿科急诊中，ATS的可靠性为中等到差，MTS及加拿大儿童急诊预检标尺（Canadian paediatric triage and acuity scale，PaedCTAS）均优于ATS，认为ATS不适用于儿童急诊。Gerdtz等[4]利用模拟场景的形式进行调查，发现ATS对精神病患者及孕妇人群更容易出现分诊不足的情况。2.2 加拿大的急诊预检标尺（Canadian triage and acuity scale，CTAS）1997年由加拿大新布伦兹维克市的专家在ATS的基础上制定，在加拿大被广泛应用。该指标是根据患者的主诉以及症状分成5个等级（Ⅰ～Ⅴ），利用不同颜色表示患者目前情况并在限定时间内对患者进行诊疗：蓝色为复苏（Resuscitation，立刻）、红色为紧急（Emergent，15 min）、黄色为紧迫（Urgent，30 min）、绿色为轻度紧迫（Less urgent，60 min）、白色为非紧迫（Non urgent，120 min），要求在规定时间内对Ⅱ～Ⅴ级患者进行再次评估。由于儿童（小于17岁）的生理和急症特点与成人存在明显差异，2001年制定加拿大儿童急诊预检标尺（paedCTAS）。在2008年重新修订CTAS和paedCTAS [5]，主要针对疾病的多样性同时简化分诊程序。目前加拿大医院统一应用CTAS分诊软件系统，当地居民可于官网取得相关资讯，透明度高且简便易懂，值得我国学习。Christ等[6]的荟萃分析指出，CTAS分级与医院病死率及资源利用情况显著相关，并且对于成人（κ = 0.68～0.89）及儿童（κ = 0.51～ 0.72）的可重复性均良好。Atzema等[7]对96家医院1年内共6605名最终确诊为心肌梗死的患者进行回顾性队列分析，发现利用CTAS分诊时有32.4%的心梗患者被分到次紧急级别（CTASⅢ、Ⅳ、Ⅴ级），分诊不足的原因主要为临床症状不典型。2.3 曼彻斯特预检系统（Manchester triage system，MTS）由英格兰曼彻斯特市多个医院急诊科共同制定，该预检系统有52组固定的流程图表，根据患者主诉、症状等选择套用在相对应的图表中，并按照图表指示最终分为5级，以不同颜色表示优先顺序，并要求在限定时间内予以救治：红-立刻需要救治（Immediate）、橙-非常紧急（Very urgent， 10 min）、黄-紧急（Urgent， 60 min）、绿